历时三年多的酝酿、争论，新医改方案终于在2009年4月6日正式公布。和去年的征求意见稿相比，新的医改方案凸显了不少新变化：回归公益、全民医保、多元投入……目的只有一个，就是解决由来已久的“看病难”和“看病贵”的顽疾。

方案一公布，立刻招致媒体的高度关注：拍手称快者有之，犹豫不定者有之，静观其变者有之。但主要的基调还是比较乐观的，因为与当初的征求意见稿相比，这份洋洋洒洒13000字的新医改方案，已经做了较大程度的改动，朝着民意的方向前进了一大步，充分体现了政府革新除弊的决心和诚意。

我们不质疑新医改的基本原则和总体目标，但也不能立刻做出是否看好新医改的定论，因为这个总体方案中确实还有很多问题有待理清，我们需要看到更多这13000字背后的东西。

市场化之争

去年的征求意见稿中，最为人诟病的一点就是方案中没有引入更多的市场机制。而这次的新方案，又将市场化之争推到舆论的风口浪尖上。因为方案中明确写到了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革基本原则。既然是“公共产品”就具有“公益性”，因此市场化的手段就会遭到摒弃。

对此，业内专家的看法不尽相同，矛盾的焦点集中在“建立健全药品供应保障体系”的相关规定上。

对此项规定，新方案修改意见稿中的内容做了很大的改动。

原文中的“以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度。”这段表述被删除，代之以“加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。”

同时，征求意见稿中的“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，规范基本药物使用，制订基本药物使用规范。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”作了一定修改。

被修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制订基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”

中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为，这是新医改药品供应体系改革的核心，药品的“定点生产”等提法删除后，进行修改意味着，将可能尊重市场经济规律，通过充分发挥市场竞争机制的作用来规范、优化提高医药市场环境，减少行政干预、一定程度的防止权力寻租。价格管理修改为“政府指导价”，意味着也将使价格竞争机制在药品市场再度发挥作用，同时能够发挥价格杠杆的作用，以防止价格失灵。

牛正乾说：“‘全部使用’修改为‘全部配备使用’意味着原来可能被理解成的‘只能使用’从而带来的基本药物的定点生产厂家可能形成的独家垄断产业格局，改变成‘全部配备使用’意味着‘包括但不限于’的使用，从而给了非基本药物产品生产企业一个‘生路’，可以和基本药物进行进一步的市场竞争条件，同时给予患者在使用药品时的自由选择权力，可以根据自己的经济能力选择更多的药品，可能不限于仅仅被迫选择基本药品，有的患者可能是自己愿意完全自负而选择自己想要的药品等；制定‘使用规范’修改为‘临床应用指南和基本药物处方集’，意味着原来的要求基层医疗机构强制使用、完全垄断基层医生对药品使用的自由选择权，改变为指导使用，意味着基层医生以后可以‘因病开药’，而不是不管什么病只有这几百种基本药。”

但并不是所有的人都承认这样的规定就是市场化了。特别是一些医药生产企业和流通企业对此反应冷淡。因为那些生产企业的药品现在已经具有了很强的市场竞争力，而一旦进入基本药物目录，产品价格会下降，最后受损失的肯定是企业。

其次，对医药流通企业的利润来源主要有两方面：一是配送费用，二是药品差价。而医改的目标之一，就是减少流通环节，缩小药品差价。对这些企业来说，这种“非市场”的力量可能最终会决定自己的生死存亡。因此，在医改方案出台后的第二天，生物医药板块就出现9亿资金出逃的现象。

南京医科大学医政学院公共事业管理系陈家应教授也认为，这个方案是一个“摒弃市场化、回归公益性”的方案。“因为在医疗卫生的领域中，就不能够实行市场化。医疗卫生服务不同于其他的市场经济行为。市场是强调投资回报的，而医疗卫生领域中关注的不是经济回报，而是健康的回报，应该致力于人民健康水平的改善。从这个角度说，市场在其中是不可能发挥太多作用。这次医改的基本目标就是要建立基本医疗卫生制度，让每个人都公平地享有基本医疗保健服务。而实现这个目标，靠市场是肯定不行的，只有靠政府。”

北京大学政府管理学院教授顾昕将此定义为“有管理的市场化”，但不管如何来界定，既然方案中已经明确规定了医疗卫生服务的“公益性质”，那么这个性质就会在一定程度上排斥“市场化”，我们所能做的只是控制程度的多少而已。

公益性之弊

不管怎么说，医疗卫生服务能够回归公益性，我们应该为此拍手称快。但公益性并不代表这个体制可以稳定、高效地运行。相反，这种公益本性更可能带来的是医疗效率、服务、质量、水平下降现象。因为公共、公益性质就决定了公立医院不可能有暴利。

“这种弊端是完全有可能发生的。这样的问题在很多国家都有发生，因为在强调公平的时候是需要牺牲一部分效率的。如果不采取一些措施，这个效率最终都可能降低到无效。”陈家应教授说。

那么，在经济市场化的今天，在利益充斥社会的氛围下，没有利益驱使能否提高医疗卫生人员的积极性，能否提高医疗卫生的服务质量和医疗水平，能否吸引名家、名医留在公立医疗机构呢？

一些业内专家认为：长此以往，就会出现过去全民所有制、集体所有制医疗机构中在服务上的“门难进、脸难看、话难听”的情况；会出现效率低下、耽误急重病症患者医疗的现象；会出现受社会利益诱惑，公立医院人才流失，造成公立医院医术水平、医疗质量下降问题。

因此，在“回归公益性”时，公立医疗机构、公益医疗卫生服务项目在内部激励机制、分配制度、约束措施等方面下工夫研究对待，出台行之有效的机制、制度和措施，保证改革的成功。

“以前医院考核医生的标准是医生为医院挣得的业务收入，将这和医生的奖金挂钩，医生就像企业里的推销员一样。而经过公益性改革以后，医院将不能再通过卖药、收费来取得收入，所以对医生的考核手段也要彻底改变，比如医院可以考核医生的服务量、服务质量、服务效率和患者的满意度等。同时，政府也可以通过这些指标来考核医院，以考核的实际成绩来决定是否对此医院追加投入，并决定投入量的多少。这样一来，医院的低效率、低质量最终会带来自身收益的进一步下降。”陈家应说。

但也有不少专家否认公益性之弊，他们认为，医疗服务的公益性和医疗机构是否公益性是两回事。新方案中提出要“落实医疗卫生服务的公益性质”，而没有再强调公立医疗机构的公益性了。所以，今后的公益性体现在公共产品由政府来买单上，而并不是要求医疗服务的供应者免费提供产品。

“强调医疗卫生服务的公益性，与医疗机构是否公益性完全是两回事。”牛正乾说，因为“医疗卫生服务”本质上是一种产品，“医疗机构”是生产这种产品的单位。医疗卫生服务公益性的体现，主要是通过政府加大对医疗保险的投入，提高老百姓看病的报销比例来实现。

他认为，只要建立一个良好、有序的竞争医疗服务体系，就不会产生所谓的公益性之弊的问题。“最主要的是要真正开放医疗服务市场，将公立医院和非公立医院都作为平等的地位对待，赋予它们独立的法人地位，让它们处于同一个竞争起跑线。这样才能焕发公立医疗机构的青春；才可以将医疗机构的服务价格和药费降下来，才可以提高医疗服务质量，老百姓才能看得起病、看好病。”

未知数的公立医院法人化

因此，公立医院与非公立医院是否能取得平等地位，实现真正的公平竞争，关键在于公立医院的法人化改制，真正做到“官办分离”。

“现在如果一个医院运营不好，急的不是该医院的院长，而是当地的卫生局局长，因为卫生局长管的是在其管辖内的所有医疗机构的生存发展问题。这就是‘官办不分’下的运营机制。”陈家应说。

而现在新医改方案第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”但对如何进行法人化改革未加说明，因此给我们留了很大的想象空间。

日前，顾昕教授也表达了自己对公立医院法人化改制的理解。

他认为，首先公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。这样一来，公立医疗卫生机构只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。在行政脱钩后，医院理事会（或医院管理委员会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等）组成。

政府作为公立医疗机构的出资者，当然可以派理事进入理事会。医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。

而牛正乾认为，公立医院的法人化改制能否成功，关键要看是否真正对社会资本放开，形成多元竞争的格局。如果这种格局一旦形成，其内在机制就会反过来促使公立医院不得不实行自我改制。

“新方案的修改基本趋于我们大家所期待的方向，管办分开、对社会资本放开等内容的添加，可以说是巨大变化。”牛正乾说：“但是这里需要区别看待的是：新方案允许在高端领域形成多元办医格局，这将带来市场竞争，竞争带来规则逐步改变，规则改变可能实现管办真分开，管办分开带来高端医疗市场市场化。但结合前面针对基层医疗机构的运行机制来看，基层医疗机构政府主办，而这将带来行政垄断，市场竞争机制将失灵，规则又政府说了算，带来管办不分，管办不分带来低端医疗市场行政化。”

4月8日，国务院已成立了以李克强副总理为组长，16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作。而国务院有关部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件，也有望在近期陆续出台。我们将拭目以待，希望在陆续出台的配套文件能真正解决公立医院法人制改革的未知数问题。