当中国把孕产资源调配都交给医院 市场化只能是空谈

范子田2016-08-13 10:06

经济观察报 范子田/文 中国的孕产医疗技术和国际先进水平并没有太大差距,例如产前的管理,我们与国际上的流程比较接轨。爱育华的全程产检有13次,分为早孕期、中孕期、晚孕期,有分别的检查项目。我们对于疾病的筛查标准和处理原则也都是类似的,包括常见的糖尿病、高血压,怎样做体重控制、饮食指导,这些都是一致的。

但在产科医护人员的配置和对孕妇的教育方面,在更细致的、更人性化的工作上,中国还有很长的路要走。这方面我们看到,美国的商业保险对整个医护资源的调配上,显得更有效率,社会整体的协同性也更高。

预约制、隐私和无痛分娩

首先是预约制,现在中国远远没有达到美国的就诊预约水平。

在美国,因为大部分人都享有保险,所以客户完全可以有自己的选择。美国的医保以商业保险为主,孕妇在保险范围内选择保险公司指定的医院和医生的名单,孕妇从中选择离她近的或者口碑比较好的,一般不会存在国内现在这种建不上档,挂上号也是万幸,以至于不能挑选医生,随机分配医生的情况。

预约制影响了就诊理念。因为美国是预约制,所以一般而言,孕妇约到哪一天、哪一个诊所、哪一个医生都是可以的。甚至孕妇搬了家,哪怕从美国北部搬到南部,这个病例也可以在整个保险系统里周转。医生都受雇于一个大的HMO体系,所以相互之间可以建立联系,孕妇的病例在搬家后就可以被顺利地转移到下一个医生那里。

这方面我们还要学习,国内的孕妇基本上每次检查都是被随机地安排医生。如果需要转诊,很多时候也是靠医生个人的关系进行,并不十分安全和有保障。当然我们现在也有特需服务,孕妇可以挑选一名医生全程跟随自己,包括做手术,但这种服务的收费高于一般门诊。当然这与我们整个的医患比例有关,整个医护的大环境都是这样。目前,像爱育华这类中高端妇产医院均提供预约服务,整个孕程、产程也可选择医生。

第二个大的区别是对病人隐私的保护。这不单是医疗行业的问题,也是我们国家这个发展阶段的问题。在美国,医患之间的交流比较充分,患者也比较注重享有自己信息的权利。比如在美国,婴儿的性别是可以提前知道的,但是医生会询问孕妇是否愿意提前知道自己婴儿的性别,也会征询孕妇是否愿意让配偶知道婴儿的性别。在这个方面美国的医院提供多种选择,非常注重隐私和信息的对称。国内的私立医院,从就诊流程上能够保证患者的隐私、单独一对一诊室、产房、病房。性别鉴定在我国是绝对禁止的,这也是计划生育政策以及中国国情决定的。

第三个方面是无痛分娩。无痛分娩看似是一个麻醉的小事,但其实会改变人们选择分娩方式的一个很重要的环节,是一个社会问题。

在美国,无痛分娩已经有30余年的历史,非常普及。基本上自然生产中无痛分娩的比例是90%以上,而且可以选择什么时候开始,孕妇可以全程享受到无痛的分娩。但是在国内,无痛分娩一直到90年代末才开展起来,而到现在国内大部分的公立医院中,无痛分娩开展得还是不好,可能不到一半的人能够接受无痛分娩,并且经常要到产程的中后期才能接受无痛分娩。其实国内的无痛分娩技术是没有问题的,但是因为我们的麻醉师的数量有限,导致孕妇并不是都能接受无痛分娩。

麻醉师的数量在其中起到了很大的作用。基本上北京的私立医院每天的分娩量只有10个以下,公立医院的平均分娩量大概在10-15个左右,如果是三甲医院,日均分娩量可能会到20-40个。在这种情况下,我们肯定有孕妇同时到达产房的情况,没有足够的麻醉师,肯定不能保证都能无痛分娩。一般来说像爱育华医院,一天的分娩量在5-10个,需要24小时不分白天黑夜,任何一个时间段都有2个及以上的麻醉师。因为产妇随时都有可能顺产进行不下去,要转换成剖腹产,需要麻醉师全程跟随,那么就必须要有另一个麻醉师继续在顺产的产房里工作照顾其他自然分娩的产妇。如果有高危或者合并症的产妇,甚至需要有一对一的麻醉师。但是在大部分公立医院里,分娩量大,麻醉科又要对全院负责而非只对产科负责,所以很难做到全员无痛分娩。

其实中国也在进步,包括我们对隐私的尊重,开设独立产房等。特别是像爱育华这一类中高端的医院,正是找到了这些痛点,包括预约制,对病人的追踪,对隐私的尊重,全程无痛分娩,都是爱育华这一类医院擅长的。

孕产教育

刚才也提高,我们的医疗技术与美国相差不大,但是我们在对孕妇教育上的投入也很不足。

国内目前的做法是由医院开设孕妇宣教,针对即将分娩的孕妇,进行包括分娩知识、孕期营养、用药、新生儿护理等知识的普及。但这样的课程在大部分医院也没有很足够的地点和人员开展这些教育,医院本身也比较繁忙,所以教育的质量参差不齐。

相比之下,美国的孕产教育非常多样。除了在医院,在很多社区、机构和组织,也开展各种各样的培训班,社会更多地承担了中国的医院的任务。这方面美国的市场化做得很好,针对孕妇开设的班级很多样,有产前孕期教育的班,也有关于产妇并发症调理的班,比如糖尿病的班、高血压的班,以及产后护理的班和早产儿喂养的班。包括针对少女妈妈,即不受婚姻保护的妈妈群体,应该怎样保护自己,都有专门的教育。

中国现在的问题是,所有这些孕产教育课程我们都交给了医院,由医生护士来做。而在美国,这是由社会多方面机制共同协作的。私立医院,比如爱育华从孕早期就为孕妇设计了丰富的孕教课程,并且全部免费向所有人开放,课程涉及孕产基础知识、营养、安全用药、新生儿护理、麻醉各个领域。

除了针对孕妇的教育,对产科医生的教育也很重要。我们现在除三甲医院和一部分私立医院以外,很多偏远一点的地区的医生护士也急需正确的孕产知识培训。比如孕期性生活的问题,美国并没有提倡孕期就一定不能或者要减少性生活的概念,只是前三个月可能需要注意,但是中国的很多医生在这方面会有错误的观念,也将这种不科学的孕产知识传递给了孕妇家庭。包括对孕妇进行生产过程的科学教育,我们应该要求孕妇要对生产有一个明确的认知,不要恐惧,要理解生产是一个什么样的过程,这方面我们也做得不够。很多孕妇选择剖腹产不是因为真的疼,而是因为怕疼。所以我们的剖腹产率很高。

当然中国现在科学的孕妇教育也多了,包括我们也有月子中心这样的机构进行培训,但是总体上还是不如美国。

不只是教育层面,美国整体为孕产妇营造的环境也更好。比如在美国,职场的妈妈基本产后一两周就要上班,但是同时美国也鼓励母乳喂养。所以为了让母亲能够兼顾上班和母乳喂养,方面职场妈妈母乳喂养的公共设施都非常完善,针对这部分人群的薪资福利也很到位。

总体而言,我认为以上问题在根本上还是一个对医护人员的培训不足。尤其我们需要加强妇幼保健的专业队伍培训,产科的医生、助产士都是中国稀缺的。比如今年我们明显感受到今年新生儿增加,尤其是二胎的情况增加,但是很多医院没有足够的人才队伍。现在卫计委发布的文件中,鼓励有妇幼卫生经验的其他妇产科医生,通过学习也转到产科,因为我们产科的医生不足。鼓励学习过的护士转化成助产士,因为助产士介于医生和护士之间,在没有合并症的正常顺产时,助产士是可以代替医生的。这个岗位也是非常稀缺的。

第二,随着危重症孕妇的增加,我们要完善抢救处理的流程。现在孕妇整体上呈现出高龄、合并症增加、机能下降的特征,造成医疗风险加大,也会有大量的危重症妇女生下来危重症新生儿。作为医疗机构,我们需要做的准备工作要更加充分,需要考虑抢救的流程、硬件设施、用血、绿色转诊的通道。但是现在上级单位也处于人满为患的情况,同时还要无条件接受对口的下级医疗单位转诊过来的病人,并且不可能在往上转了。所以怎样调配医疗资源,是需要进一步思考的。