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世界上其他国家如何进行疫苗安全管理?

张文扬2018-07-26 12:08

(图片提供:全景视觉)

经济观察网 记者 张文扬 实习记者 蒋松辰 近日,“假疫苗”事件仍在发酵。引起公众热议之余,一些反思也逐渐浮上水面:什么是好的疫苗安全管理方式,什么是好的疫苗检验环节?国内现在的检验方式是最有利于保护健康的吗?是国际惯例吗?

“事实上,中国并不是唯一存在假冒食品和药品问题的国家。” 英国东亚委员会秘书长麦启安麦启安对经济观察网记者说,对中国来说,利用G7等高收入国家作为基准是合理的。这些国家对错误批次药品的法律惩罚是如此之高,导致没有一家合法的药品生产商敢犯错误。因为老板和员工都知道,如果犯了错误,公司将被负面宣传毁掉。

麦启安从中国以外的外国专家那里得知,中国正在面临挑战:不合格疫苗在法律上被认为是“劣质药品,”而非“假药”。在他的理解里,根据目前中国法律,生产劣质药物尚未被证明严重损害人类健康,本身是不够监禁理由的。他认为,如果这一分析是准确的,那么中国应该改变法律,使“不合格疫苗”完全非法。

事实上,许多国家在疫苗问题上都存在或多或少的争议,而一些国家在吸取教训之后,建立了较之以往更完善的制度。经济观察网整理美国、英国、德国、新西兰、加拿大等国家的疫苗安全管理历史及相关制度,以供读者参考。

美国:独立组织推荐药品,严格监管

一支儿童疫苗是如何从诞生到给人注射的?美国疾控中心(CDC)官网上介绍,在给人注射新疫苗之前,要做大量的实验室测试,这可能需要几年的时间。一旦在人身上进行测试,可能需要几年的时间才能完成临床研究并获得疫苗的许可。在美国,食品和药物管理局(FDA)为临床试验的三个阶段制定规则,以确保志愿者的安全。研究人员首先对成年人进行疫苗试验,在此期间,需要考虑的问题包括:这种疫苗安全吗? 这种疫苗有效吗? 有什么严重的副作用吗? 剂量的大小与副作用有什么关系? 最常见的短期副作用是什么? 志愿者的免疫系统对疫苗的反应如何? 那些接种了疫苗的人和没有接种的人如何比较?

生产后,制造商必须对所有批次进行检测,以确保其安全、纯净、有效。只有在FDA审查它们的安全性和质量后,这些产品才能被发布。

目前,在疫苗的立法、审批和监管上,美国是世界最严格的国家之一。而这也是从一次次事故中得到的经验。

1955年,美国发生了一起迄今为止最严重的疫苗安全事故——“脊灰疫苗事故”。这次事故导致12万名接种该疫苗的儿童中,4万人受染,其中56人患上了麻痹型脊髓灰质炎,113人终生瘫痪,5人死亡。

事发后,美国民众对疫苗以及政府监管的信心,几乎下降到负数。美国医疗界也因此发生人事地震,美国卫生部秘书长Hobby和美国国立卫生研究院主任Sebrell引咎辞职。

20世纪70年代中期,美国还曾出现大量接种百白破(白喉、百日咳和破伤风)疫苗而产生的法律诉讼案件,这使疫苗安全问题彻底成为公众的焦点。

1986年,美国国会通过了国家儿童疫苗伤害法案(National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA)。根据NCVIA法案,国家疫苗伤害赔偿项目(NVICP)应运而生,用于赔偿由于接种疫苗而引起的伤害,这种赔偿是基于“无过错”原则的。所谓无过错,即提出索赔的人无需证明自己的伤害是由于医疗机构或疫苗生产商的过失所引起的。

上述疫苗事件后,美国对疫苗行业制定了更苛刻的法规和标准。从生产、运输、保存到使用的各个环节,国家都开始实施了更为严格的把控。

目前,美国的疫苗供应处于历史上最安全、最有效的时期,设有疫苗总协调机构——全国疫苗计划办公室(NVPO)。该办公室提供战略领导和管理,并鼓励联邦机构和其他利益相关者之间的协作和协调,其职责是帮助减轻可预防传染病的负担。向其他机构提供全面的报告、公正的建议和专门知识,以查明和应对疫苗系统的缺陷,使疫苗对所有人更安全、更有效。

国家疫苗计划(NVP)于2010年建立,是21世纪疫苗和免疫企业的主要路线图。NVP制定了一项综合战略,通过以下五个总体目标来加强疫苗接种的各个方面: 开发新的和改进的疫苗;加强疫苗安全体系建设;支持沟通以加强知情的疫苗决策;确保美国推荐疫苗的稳定供应、获取和更好的使用;通过安全有效的疫苗接种,增加全球对死亡和疾病的预防。

疫苗从研发到被接种主要由三个部门负责:美国国家卫生研究院(NIH), 疾病控制和预防中心(CDC),食品和药物管理局(FDA)。此外还设有卫生资源和服务管理(HRSA)。此外,美国独立组织ACIP在其中也扮演着不可忽视的角色。

诞生——严格的实验室和临床试验。在获FDA批准前,疫苗要经过严格的实验室和临床试验以确保其安全。疫苗获批上市是一个漫长的过程,可能长达10年甚至更长时间。

美国独立组织ACIP为联邦政府提供疫苗的选择推荐以及注射周期计划包括剂量及禁忌症,它的目标即是减少免疫疾病的发生率以及保证疫苗和相关生物产品的使用安全。

ACIP通常有共15名成员,分别为以下领域的专家:疫苗接种,公共卫生;免疫生物学,及其他免疫医学临床实践;疫苗临床及实验研究;疫苗安全性及有效性评估;疫苗接种项目客户/社区/社会角度方面(消费者代表)(至少在此领域有一个专家)。

药品筛选流程:ACIP一年开三次会议,会议开启通知以及会议日程讨论事项,按照联邦咨询委员会法(FACA),将会在《联邦公报》公开发布。疫苗药品推荐选择通过投票形式选出,会议投票将会在“当会议满足八位合规ACIP成员在场”时发生。合规成员即是在票选中没有利益冲突的成员。如果当场不足八名合规成员,ACIP执行秘书按照规章有权指派一名职权外成员顶替。会议公示公开,并通过网络直播。

2010年10月,ACIP开始使用GRADE流程评估药品:审查药品的标签及包装,关于药品安全性和有效性的科学说明,药品成本效益;审查对药后疾病的发病率及致死率;与其它药品公司集团产品进行对比;以及药品对于目前情况的可行性。指标评价标准分为非常差,差,一般和高。每个指标标准根据实际情况进行调整。一旦各项指标证明了该药品对于美国绝大部分地区利大于支(弊),该药品被评价为A类,或“强烈推荐”。保险公司将会被强迫为评价为A的药品支付,并对相应人群设为官方推荐品。B类药品为那些部分符合标准而部分不符合标准的药品,如果B级药品进入了VFC(儿童免疫疫苗项目:由联邦政府出钱为没有医保或负担不起疫苗费用的儿童提供免疫疫苗)项目,同样会被列入保险,但由主治医师谨慎管理供应。

为确保谨慎彻查药品,ACIP会指派工作小组并联同疾控中心人员以及其他免疫注射专家和ACIP成员一同起草药品推荐名单,但工作小组并不参与最终投票。他们将会把药品以及其安全信息分门别类,并审查所有将会参与投票的药品的有效科学信息,以便在下一次会议上展示。决议通过将在药品与疾控中心建立一定数量的购买合同之后生效。

决议还需要通过疾控中心同意,一旦经过同意,药品将会公布并成为美国官方免疫注射药品。任何与药品公司有雇佣关系,或与任何药品有专利关系的人不得加入ACIP,另外,一旦发生疫苗问题,ACIP拥有来自联邦政府的外职人员来介入,以及来自医学及专业组织的联络代表。

上市——双重监管。疫苗上市后,会受到来自疾控中心(CDC)和食品药品安全局(FDA)的双重监管。在疫苗获批用于公众使用后,其安全性会继续被监测。FDA要求所有的生产商在每个批次的疫苗在上市之前要提交样品。

不良事件报告。VAERS收集和分析疫苗接种后发生的不良事件的报告。任何人都可以提交一份报告,包括父母、病人和医护人员。美国两家医疗机构的网络——疫苗安全数据链(VSD)和快速免疫安全监测(PRISM)将对此进行分析,科学家利用这些系统积极监测疫苗的安全性。VSD可以分析超过2400万人的医疗信息;PRISM可以分析超过1.9亿人的医疗信息。

临床研究。CISA是CDC和7个医学研究中心的合作项目。CISA开展临床研究,以更好地了解疫苗安全性,并确定免疫接种后不良事件的预防策略。如果安全监测揭示了有关疫苗风险的新信息(比如科学家发现了新的严重副作用),疫苗建议可能会改变。

在免除接种方面,美国并没有强制接种疫苗,不同州有不同立法。州政府一般在孩子上公立学校前,进行授权或免除接种。免除接种一般面向于有损坏免疫系统,对疫苗成分过敏或有强烈抗性的人。一些州提供基于宗教原因的疫苗豁免权,一些州则提供基于哲学思想原因的疫苗豁免权。现如今很多家长因为宗教以及哲神学原因去获取接种赦免,研究者视这个情况为这些人所在地区的人类免疫下降,并产生疾病爆发增长的原因之一。

英国:国家补偿受损者,储存运输要求严格

如何让敏感的公众不对疫苗产生恐慌,是政府需要搞清楚的问题。

“免疫接种计划的可信度在很大程度上取决于疫苗效力和质量的保证。不合格的疫苗处理可能导致这些疫苗的效力丧失或反应性增加。接种了这些疫苗的个人可能面临更大的疾病或死亡风险,因为疫苗的目的是预防疾病。因此,公众对免疫接种计划的信心可能会被削弱,从而使更多的生命受到威胁。” 在英国卫生部官网上,一份名为《疫苗事件的指南:应对疫苗错误的行动》的指南文件里,强调了疫苗质量的重要性。该指南基于英国科学和公共卫生疫苗专家的意见一致意见,以及澳大利亚、新西兰、美国和世界卫生组织发布的指导方针。

英国卫生部是欧洲最大的疫苗采购方。英国政府于1948年实施 NHS(National Health Service,英国国家医疗服务体系) 医疗体系,全民免费医疗,全国所有疫苗由卫生部和药监局实施非常严格的监管,由NHS来执行。民众所需的全部疫苗都由卫生部统一采购,每年所需资金超过2亿英镑。

针对疫苗中可能出现损害的情况,英国政府于1979年出台了《疫苗损害补偿法》,由国家补偿受损害的家庭,并且赔偿逐年提高,金额从最开始的1万英镑,一步步提高到12万英镑。此外,英国政府还在各个方面提高标准:

严格考核企业。在英国药品行业协会登记的成员的64家,仅7家具备英国卫生部的疫苗生厂商资质。英国卫生部设有专门的疫苗资质审查、管理机构。要取得生产资质,必须通过严格考核,如研制能力、生产设备、资金等,标准非常严格。英国还尽量避免某种疫苗只能由一家企业生产的局面,防止出现短供的状况。

每一批次进行检测。英国的“药品及保健品监管署”和“保健署”负责监管疫苗的安全性。英国要求包括疫苗在内的生物产品,每一批次在上市前都要进行质量和有效性检测,只有通过该检测才能获批入市。检测分两个层次,首先由生产商自测,然后由欧盟认可的几家官方药品检测实验室其中的一家再次检测。

严控存储运输。英国对疫苗储存及运输冰箱的质量性能有很高要求,并且还要对温度等情况做记录,严格杜绝变质的疫苗流入市场。每年英国公立医疗体系在疫苗上花费2000万英镑。一台特定储存疫苗的冰箱就需600~1200英镑,一个有效的运输储存箱成本要300英镑。英国卫生部制定了17页的储存运输手册,就细节做出规定。比如,疫苗必须储存在2~8摄氏度之间;每个冰箱都有序列号,能查到储存的每款疫苗,并有细致的记录和追溯系统;每一家疫苗仓库储存的疫苗不能超过4周;储存时要对温度等情况做记录,并至少一周检查一次,过期的一律视为不合格疫苗。

德国:全链条监管

德国在疫苗监管上也是相当严谨。从疫苗生产、运送、储存到使用,德国采取全链条监管。

在德国,法律不要求接种疫苗。但有“感染保护法”等法律,规定公民有免受传染病侵害的权利。人人有接种疫苗的权利,且医疗机构必须报销所有费用。联邦卫生部成立了一个独立的专家小组,即疫苗接种常设委员会(STIKO),以起草和更新疫苗接种建议。STIKO的建议规定,通过预防传染病,哪些免疫措施与公共和个人健康保护有关。法定健康保险的成员有资格免费获得这些推荐免疫。

在保障疫苗安全方面,德国有下列几项措施:

专门监管机构网络。德国以卫生部为主导,下设疫苗常务委员会。这是一个专家小组,负责制定和发布疫苗接种和疫苗接种预约的建议。德国对疫苗生产厂商的资质审核十分严格,能获得资质的厂家仅个位数。审核标准包括研制能力、生产设备、资金等,还要看过去的制药历史等。

中央采购制。德国采购疫苗的流程是:由卫生部全权负责从厂家购买,之后再配送到各州市疫苗接种点。疫苗的配送也是由专门负责疫苗物流的公司运输,禁止任何其他物流公司从事疫苗运输。卫生部指定的专业物流公司目前有2~3家。

所有疫苗接种都由资深医生进行。医生负责向病人作出全面解释,诸如接种须知、疾病信息及接种可能产生的副作用等。

中央疫苗危机处理小组。一旦疫苗出现问题,处理小组会立即通过电视台、报纸和其他平台公开消息,并负责召回。德国还会定期对疫苗并发症进行分析,过去研发的80%的疫苗都已不再推荐使用,包括预防天花、结核病的疫苗。

严厉惩罚。德国民众可通过24小时疫苗热线向值班专家反映疫苗接种后的各种问题。如果情况属实,接种者可以状告生产厂家。德国有一原则,如果一名病人告厂家胜诉,那么厂家还可能面临集体诉讼罪责,除了罚款,还将被退出市场。

为保证疫苗的安全,德国使用类似于运输“生化武器”的装备——“疫苗冷链”。疫苗冷链是指,为保证疫苗从生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输冷藏设施、设备。德国的疫苗专用运输车除驾驶室外,全部采用避光、密封性能好的特殊材料制成,每辆车都有防热、防静电、防辐射等功能。

新西兰:药物不良事件独立监测

接种后发生不良事件,新西兰是怎么把问题扼杀在萌芽状态的?

澳洲历史上最严重的疫苗事故发生于90年前,港口城市Bundaberg的一家医院里,21个接种了白喉(Diphtheria )疫苗的孩子中的18个出现了严重的反应。其中12个孩子在注射后的48个小时内死亡。最后被调查发现是因为冷藏条件不够,疫苗被金黄葡萄球菌污染污染,救命的药最后成了毒药。

1965 年,新西兰成立了全国性的药物不良事件监测中心。2003 年,新西兰又成立了药物安全监视中心(Pharmacovigilance Centre),而在药物监控方面作用最大的还是新西兰药品及医疗器材安全管理局(New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority,简称Medsafe)。

Medsafe 主要职责是管理纽西兰全国药物(包含疫苗)与医材安全,该部门属于新西兰卫生部,但同时又独立执行全国药物与预防接种不良事件的监测。任何于使用药物或预防接种后发生不良事件的情况,都能直接通报。

据新西兰卫生部官网信息,疫苗生产时遵循严格的程序。在一种疫苗获得许可使用之前,它需要经过国际科学家的长期测试,以确定它是否安全,是否有效。这个过程通常需要几年的时间,包括对自愿使用它的人进行试验。在批准在新西兰供应疫苗之前,制造商必须证明质量,证明其工作良好,其安全性要让Medsafe。

Medsafe 下设有药物不良事件/反应咨询委员会(Medicines Adverse Reaction committee, MARC),由专科医师、临床药师、生物统计学者、基层医师、护理人员、公卫专家与政府机构人员组成,针对药物与疫苗的安全制度,提出政策与管理建议。此外,针对疫苗安全,另设有疫苗安全专家咨询小组(Vaccine Safety Expert Advisory Group),由感染科医师、免疫学专家、疫苗研究者、预防接种政策人员及 Medsafe 人员组成,进行疫苗安全事项沟通、不良事件个案讨论、以及疫苗安全相关研究等。

当民众使用药物或预防接种后发生不良事件,可通过网络平台,向Medsafe下属的药物不良事件监测中心-自主通报系统(Centre for Adverse Reactions Monitoring, CARM)进行通报。轻微的反应,如轻微的发烧,疼痛或发红,注射时没有报告给CARM的情况等都可上报。任何严重的反应也可以记录在国家免疫接种登记册上。此外,民众可通过电子邮件、电话、传真等渠道进行通报。

在不良事件监测中心收到通报案件后,随即会按照不良事件的严重程度进行分类。此外,Medsafe 对通报的每一笔不良事件都会进行与药物或预防接种之间之因果关联性的评估。Medsafe 会对每一位通报者进行回复,内容包括事件的因果关联性评估、药物或疫苗相关安全性资讯、后续追踪资讯等。

2012年7月1日,卫生部向制药公司转移疫苗的管理和采购工作。所有公共资助的疫苗现在都列在PHARMAC的药物时间表上(见www.pharmac.govt.nz),一旦PHARMAC列出这些疫苗,地区卫生委员会(DHBs)将负责资助这些疫苗。

新西兰卫生部还发布了《2017年免疫接种手册》,为卫生专业人员提供了在实践中最安全、最有效地使用疫苗的临床指南。

目前,每位新西兰的居民都可以在任意一个私立诊所或医院接种政府补助的疫苗,这套疫苗的全称是The National Immunisation Schedule。

加拿大:数据库全国联网

问题疫苗发生之后,近期给孩子接种过疫苗的家长往往有这样的担忧:接种的疫苗是否属于问题疫苗这一批次的?

在加拿大,这些问题批次每个人都可以查到。加拿大有全国联网的医疗数据库,这种数据库有三大部分,分别记录住院病人、诊所病人和购买处方药病人的信息。

每个加拿大人都有独一无二的医疗卡号,任何一项医疗记录都能清晰找到时间、地点和负责人。所以你不论在何时、何地接种何种疫苗,都可以查得一清二楚。如果疫苗出现了质量问题,政府马上会召回。

由于加国疫苗发放是由联邦卫生部、联邦卫生安全局和各省卫生厅共同管理,统一订购、发放至各省卫生厅,再由各省卫生厅发放到该省专门接种机构。全程都是由政府操办并计入数据库,所以只需从该数据库找到相应批号疫苗所发放的地点和数量,以及已接种者的姓名,就可以把所有问题疫苗和涉及的人找出来。

此外,加拿大卫生部官网还发布了《2015年全国疫苗储存和处理指南》,以规范疫苗储存和处理流程。

(资料来源:美国全国疫苗计划办公室NVPO官网、美国疾控中心官网、英国卫生部官网、德国卫生部官网、新西兰卫生部官网、加拿大卫生部官网、《生命时报》等)

经济观察报 要闻部记者
常驻北京,跟踪商务部各项政策及产业发展动态,重点关注对外贸易、一带一路、国际经济、高新技术产业、互联网、高端智库等,以深度报道、轻商业报道和人物专访见长。