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美国疫苗故事

吴晨2018-08-07 16:42

(图片来源:全景网)

在1950年代,小儿麻痹症曾在美国肆虐,每年有超过5万名儿童患病,沙克(Jonas Salk)在1955年成功研制出脊髓灰质炎疫苗(又称沙克疫苗),被美国人誉为大救星。但是在沙克疫苗推广过程中,发生了一场大事故,在加州伯克利卡特实验室(Cutter Laboratories)生产的沙克疫苗活性比预想要强,20万儿童种上了有缺陷的疫苗,结果7万人患上小儿麻痹症,200人永久瘫痪,10人死亡。一项开拓性的研究竟然导致一场医学灾难,这对整个美国医疗行业带来什么样的影响,在2005年出版的《卡特事故》(The Cutter Incident)中,费城儿童医院的传染病科主任、宾大医学院疫苗学教授Paul Offit做了详尽的分析。

卡特事故是一个分水岭,此后制药厂对疫苗,尤其是针对儿童的疫苗研制都不敢马虎,甚至进入到2000年之后,越来越多药厂放弃疫苗,专注于利润丰厚的常用药和治疗慢性病的药物,疫苗短缺在2000年代的美国成为了大问题。

今天,重新去读《卡特事故》,重新思考在攸关全体儿童健康的问题上,监管、市场和法治到底应该扮演什么样的角色?

美国有自身的特点。卡特事故之后,Gottsdanker v. Cutter Laborato-ries 的判例判处受害者可以向卡特实验室诉讼赔偿,打开了针对药企诉讼的潘多拉盒子,药企即使没有主观的过错(卡特案件的疫苗问题是失误)也需要承担法律责任。这样的判罚,开始让药企对疫苗,尤其是儿童疫苗的研发和生产变得三思而后行。

之后,一有风吹草动,儿童疫苗就会成为焦点。比如,1974年,有关百日咳疫苗会导致大脑永久损伤的研究在英国发表,之后两年英国百日咳疫苗接种率从八成下降到三成,十万小孩因为没有防疫而罹患百日咳,40人因此死亡。1976至1979年,日本暂停百日咳疫苗接种,结果113人因此死亡。

到了1990年代美国研究者发现,接种百日咳疫苗后发生癫痫和痴呆的比例并没有增加,也就是说1974年的研究其实是把 coinci-dence,也就是接种疫苗后发病的偶合,算作了因果关系。可是当年造成的健康损害已经不小,药厂也开始大举退出疫苗生产,比如美国生产百日咳的厂商从四家变成只剩下一家Lederle(立达)。

原因是诉讼的增加。美国与疫苗出问题相关的诉讼到1987年增加到800起,标的高达2100万美元(换算成现在的美元要更高),为了覆盖诉讼费用,每只百日咳疫苗的售价从17美分激增到了11美元。

1979年一名美国幼童Toner在接种后发生脊柱发炎,导致腰部以下瘫痪,制药厂立达遭诉讼。尽管立达有很多科学证据证明疫苗不会产生脊柱损伤,但是陪审团仍然判原告获胜,并处罚金113万美元,当年美国百日咳销售额只有200万美元。(参见Tonerv.LederleLabora-tories案件)

美国政府看到了老百姓因为对疫苗的不信任,以及药厂因为担心诉讼而退出疫苗产业,给全民健康带来的危害,因此1986年通过了儿童预防接种伤害法案,设立了国家疫苗伤害赔偿方案(The Na-tional Vaccine Injury Compensa-tion Program)。方案的主旨就是对疫苗事故进行专家审定,判定是偶合还是真正因为疫苗副作用带来的伤害,而审定的专家包括流行病专家、病毒专家、微生物学者、临床医生和统计学专家。如果判定是副作用,由国家快速赔偿带来的医药费和伤害。

这种制度设计仍然有缺陷,原告可以选择不接受国家赔偿,而向法院起诉,因为愿意在法庭上一搏的律师大有人在,而且陪审团可能给出的罚金可能非常高。此外,国家赔偿计划只覆盖国家建议的疫苗,一些不常见的疫苗不被覆盖。莱姆病疫苗就是一例,有诉讼认为它会导致关节炎,结果导致2002年疫苗下架,没有药厂再愿意生产。

因为制度设计有缺陷,参与疫苗生产的厂家逐年下降。1957年,美国有26家药厂生产五种疫苗。到了1980年,百日咳案之后,剩下17家药厂生产8种疫苗,到了2004年,只剩下四家药厂(GSK、赛诺菲、默克、惠氏)生产12种疫苗。一些药厂完全退出了疫苗领域,比如最早在1954年帮助Salk进行小儿麻痹症测试的两家药厂Eli Lilly(礼来)和Parke-Davis(派德),最终放弃了疫苗。

在美国,至少在2000年代,小孩接种的12种疫苗中,7种只有一家生产,只有一种有超过两家生产,导致经常出现短缺。比如,只有惠氏生产小儿用的肺炎疫苗,到了2004年秋天,因为短缺,美国疾控中心不得不实施配给制,建议前两年只打两针,而不是建议的四针,虽然两针是否有效,并没有科学测试。当年有案可查就至少有一个案例因为儿童只打了两针肺炎疫苗而患病致死,法医解刨发现他的病情如果打满四针是完全可以避免的。

药厂担心诉讼也导致他们不愿意投入到新药的研发。比如乙型链球菌(gbs)在成人几乎不会引起疾病,但在新生儿可引起致命的感染,很多新生儿生下来还来不及接种就患病,甚至死亡。药厂很容易研发出一种防治链球菌的疫苗,给孕妇接种后也能让胎儿免疫。但是没有药厂愿意生产,因为美国胎儿畸形和患有先天性疾病的比例大概为2%,如果药厂推广这种疫苗,按照概率,100个接种的孕妇会有两个生下的孩子有先天性疾病。药厂当然不敢冒百分之二的用户诉讼的风险。

Offit教授在这本书的最后反思美国的儿童疫苗问题,提出了两个关键点:第一、美国政府通过儿童疫苗计划(VFC)采购55%-60%的疫苗,应该酌情提高采购价格,吸引更多药厂生产;第二、应该强化国家疫苗伤害赔偿方案,不再让诉讼律师诉诸法院和陪审团来争取赔偿,因为“诉讼案件就像乐透奖一样(律师愿意去一搏),但是法院根本没有办法保障医疗体系。”

《卡特事故》至少有三点值得我们去深思。

一、有关儿童的疫苗问题是关乎全民的大问题,必须谨慎对待,任何风吹草动都会让家长的神经紧绷。在资讯还不是那么发达的1970年代,一篇百日咳疫苗的科学研究就可能导致英国和日本大量家长不去接种疫苗,结果是疫情的爆发和大量的死亡。关注疫苗的安全,和确保儿童都接种必要的疫苗,两手都要抓。

二、美国集体诉讼的国情导致必须有相应的制度设计,国家疫苗伤害赔偿法案就是一种设计,虽然远不完美。我们也应该借鉴类似的设计,国家赔偿是一种,专家委员会就偶合问题和疫苗副作用的伤害做出判断也是一种,当然不要忘了,美国FDA雇佣了250名专员专门监管疫苗的研发和生产。更重要的是,我们需要医疗专家更多去发声。作为医生和教授的Offit为疫苗这一公共议题专门去写一本书,爬梳历史,提出问题,都是专业人士的担当。在我们因为疫苗而舆论爆表之际,其实需要更多专家的分析。

三、需要更多信息透明。《卡特事故》至少告诉我们,在2000年代,全球药厂对于疫苗,尤其是儿童用疫苗的兴趣不大。此次疫苗的讨论中,有一种论点是只要开放进口,疫苗问题就能迎刃而解。《卡特事故》很明确指出在医药健康领域会出现市场失灵的风险,因为如果完全交与市场,一旦药企发现利润并不丰厚还可能面临严峻的诉讼风险,很多会选择退出整个疫苗领域。恰如Offit教授所言,法院无法保障医疗体系,仅仅依靠药企也无法保障医疗健康。

(作者为《经济学人·商论》执行总编辑)