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王永利/文 缘何因病返贫比例近年持续上升？药品集采改革可谓东风急。

十九大报告明确把精准脱贫作为决胜全面建成小康社会必须打好的三大攻坚战之一。2018年6月15日，国务院发布《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》，正式把脱贫攻坚工作纳入“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，将脱贫攻坚作为实现第一个百年奋斗目标的一项重点任务。

根据我国建档立卡贫困户数据显示，2018年贫困户中因病致贫、因病返贫比例高达42%以上。为贯彻落实党中央国务院脱贫攻坚指导思想，解决因病致贫因病返贫问题，中央及地方推出了一系列改革措施，其中药品集中采购改革作为综合医改的核心问题，是实现脱贫攻坚不可或缺的环节。

而亟待加快推进的药品集中采购改革中，应运而生的“深圳模式”也许正在“推开”助力取胜脱贫攻坚的大门。

药品集采改革东风急

眼下，药品集中采购改革亟待加快推进。

1999年国家全面深化住房体制、教育体制、医疗体制改革，将相关领域从公益、半公益事业转化为产业进行开发，积极引进社会乃至海外资源加大投入，推进相关领域乃至整个经济社会加快发展，发挥了极其重要的作用。但随着医疗产业化发展，医疗价格也在快速提升，药品和医疗器械采购过程中不规范、不正当问题越来越突出。国家相继出台一系列政策措施，试图规范药品采购各个环节。

首先，为加强药品采购管理，2009年1月国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，之后国家全面推行药品集中采购，各省陆续建立了药品集中招标定价的“省级平台”，对推进药品价格回归合理水平发挥了一定作用。

第二，为优化药品流通环节，2016年12月26日，国务院医改办发布了《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）通知》，《通知》要求：“药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。”

第三，为破除“以药养医、以药补医”的机制，完善公立医院管理体制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，2017年４月，国家卫计委等７部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，设定“时间表”、绘制“路线图”，拉开了我国全面取消医疗机构药品加成的大幕。

但从实施效果看，不论是只招不采的“省级平台”，还是流程固化的“两票制”，以及在此基础上的药品“零加成”，都未能从根源上解决药价虚高、产供销机制扭曲、药品浪费及腐败问题。看病难看病贵、因病致贫因病返贫现象越来越突出，难以满足增强全民健康、打好脱贫攻坚战、全面建设小康社会的要求，亟待进一步深化药品流通体系改革。

“深圳模式”

此过程中，药品集中采购“深圳模式”应运而生。

其一，药品集中采购“深圳模式”的基本模式。在国内药品采购改革刻不容缓的大背景下，2015年深圳海王集团提出了推行药品集团采购的意见建议，深圳市委市政府及卫健委等部门积极组织力量研究，在学习借鉴国际先进经验，认真总结“省级平台”存在问题的基础上，提出了“政府引导，市场主导、企业运营、公开透明、全程监管”的基本原则。2016年形成运行方案，并通过公开招标遴选，确定深圳海王集团全资子公司“深圳市全药网药业有限公司”（以下简称“全药网”）为深圳市公立医院药品集团采购组织。2017年在深圳正式上线运行，在全国率先形成深圳药品集团采购模式（“深圳模式”）。

由政府确定运行规则。市卫健委组织专家团队严格把控药品目录和质量标准，在确保质量、保证供应的基础上，限定集采平台和配送企业的加价水平（总体加价不得超过10%）。通过带量采购，降低药品价格，推动药品价格和流通过程公开透明；通过切断医生和医疗机构与药品的利益联系，抑制贪污受贿；通过防止医生多开药、开高价药、开关系户的药，有效保护病人和医保机构的利益。此外，政府从节省的医保支出中拿出很大一部分用于提高医生挂号和治疗费用，推动了“三医联动”，促进了综合医疗体制改革，理顺药品采购机制。

其二，药品集中采购“深圳模式”得到初步推广。

“深圳模式”药品集中采购改革由全药网具体实施，在省、市监督引导下，通过带量采购，带量议价、整合目录等有效措施，推动深圳市公立医疗机构药品合理降价。自“深圳模式”推行以来，深圳市药品价格综合降幅达21.99%，2018年药品采购费减少15.16亿元，政府和医院基本无需增加运行成本，即大大减轻了地方的医保开支压力，得到了药品生产企业、公立医疗机构、配送企业以及患者和各级政府的广泛好评，也受到了广东省及多个外部省市政府的关注和欢迎。截止2019年6月30日，平台在广东省内已上线地市11个，年内将扩大到16个；平台业务已延伸到新疆、黑龙江、吉林、广西等多个外部省市进行试点；平台服务医疗机构数量已达1780家。“深圳模式”已经在广东省内外得到了初步推广，带量采购规模还在不断扩大，改革效果也将不断增强。

广东省对药品流通体制改革高度重视，对“深圳模式”取得的初步成效给予了高度肯定，通过对其改革路径的综合评估，结合药品流通体制改革涉及面广、流程复杂，当前仍处于广泛探索阶段的特点，省政府于2018年11月作出决定，在广东省内推行包括省级平台、深圳平台、广州平台在内的多平台并行模式，鼓励三个平台形成有序良性竞争，构建“多个平台、统一监管、优胜劣汰”的发展态势，逐步形成快速推广的药品集中采购改革“广东经验”。

其三，药品集中采购“深圳模式”的推广意义。

A. 药品集中采购“深圳模式”具有标准化、模块化、产品化、属地化的运营特点，能够打破传统集采模式的行政辖区限制，在基本不增加政府及医疗机构成本的基础上，实现分模块快速复制，多区域同时推进；有利于推动药品集中采购改革成果向全国覆盖，将改革成果惠及更多群众，更快速解决患者“因病致贫、因病返贫”的现状。

B. 药品集中采购“深圳模式”严格将药品集中采购组织的药品加成比例控制在3%以内。根据第三方审计数据显示，2017年、2018年和2019年1-3月全药网平台在深圳本地的加成率分别为2.7%、2.35%和2.01%。通过对加成率的严格把控，确保了药品降价效果，弥补了“两票制”要求“药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实原则确定加价水平”但却并没有明确加价水平限制的天然漏洞，在推动理顺医疗服务价格，完善补偿机制方面发挥了重要作用，为人民群众得以享受合理药价提供保障。

C. 药品集中采购“深圳模式”利用全药网互联网优势和大数据平台，为药品采购模式改革提供了扎实的数据基础，符合国家“互联网+”的政策宗旨；通过将药品目录进行科学整合，为后续医保DRGS、按病种付费等政策实施奠定了改革基础；通过全药网在市场终端的全方位布局，为医疗机构提供了专业的药事服务，很好的弥补了我国医疗市场上药事专业服务的缺口。

药品集采改革  助力脱贫攻坚战

当下，中国正多措并举，加快推进药品集中采购改革，助力脱贫攻坚战。

2018年12月7日，国务院召开“国家组织药品集中采购和使用试点启动部署会”，确定4个直辖市和7个副省级城市（“4+7”）形成采购联盟，选取31种通过药品一致性评价的通用名药品进行“带量采购”试点，最终中标25种，在降低药价方面取得令人瞩目的成效。

“深圳模式”在药品集中采购改革目标上与国家“4+7”模式高度一致，只是更加注重企业化的运行以及对优质服务的强化，是两种不同形式的探索，两者并行不悖。其中，全药网作为“深圳模式”的具体运行平台，还积极承接国家“4+7”有关政策精神及要求，全力配合深圳医保局圆满完成国家“4+7”药品集中采购改革在深圳的快速落地，助力国家政策在地方的有效衔接。

国家“4+7”带量集采试点在今年4月落地，鉴于其落地时间较短，其可能存在的问题还有待观察，而国家实现脱贫攻坚战的时间非常紧迫。同时，考虑到中国医药市场规模巨大，各地差距明显，现阶段要完全统一到国家“4+7”模式恐怕非常不容易。所以，借鉴“广东经验”，实行国家“4+7”、“深圳模式”和省级平台多模式、多平台共同运行才是现实之举，才更有利于形成优势互补的局面，促进平台间的良性竞争；有利于通过市场自主选择和合理竞争，形成可持续发展的药品集中采购模式；有利于快速推动药品集中采购改革在全国范围内的实施与落地。

十九大报告强调“从现在到2020年，是全面建成小康社会决胜期”。在国务院发布的《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》中也提到“在3000万左右需要脱贫的农村人口中，其中因病、因残致贫比例居高不下”，当前，药品集中采购改革成为了综合医改和脱贫攻坚的重要抓手。

因此，现阶段解放思想，冲破桎梏，积极探索多种集中采购改革模式，对加快推进药品集中采购改革，实现2020年完成脱贫攻坚任务的目标有着重大而深远的意义。

（作者为中国银行前副行长、海王集团首席经济学家）