警惕医联体“一家独大”干扰分级诊疗

梁嘉琳2020-07-24 18:51

梁嘉琳/文 近日,国家卫健委印发《医疗联合体管理办法(试行)》。根据管理办法,全国每个服务区域将被划分为若干个网格,组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头,其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。

对于北上广等一线城市或省会城市而言,“家门口就有大医院”,对医联体网格管理体会不深,但对优质医疗资源紧平衡的三四线城市,以及偏远的五六线城市、广大农村地区而言,医联体将成为当地患者“健康把关人”“首诊就医地”,提供“从摇篮到ICU”的医疗健康服务。

长期以来,中国的基层医疗卫生体系存在人才流失、管理薄弱、过度医疗和不当医疗等问题。医联体则是医改“强基层”的强势政策工具。根据政策,2017年底全国三级公立医院都参与医联体。但是,医联体真能起到“强基层”效果吗?是,也不是。

一方面,医联体内部共享医学影像、检查检验、病理诊断、消毒供应等技术,甚至实现人、财、物由牵头医院统管,诊疗服务的规范化水平提高了。但另一方面,由大型医院实际控制的医联体,也加速从基层虹吸患者、医疗人才、设备设施等资源,“大树底下不长草”,基层医疗卫生机构进一步沦为大型医院的附庸,患者只上转而不下转(如:社区康复、居家护理),对基层医护人员带教不到位等。今年新冠肺炎疫情期间,在武汉疫情初期,61家发热门诊中仅有1家社区医疗卫生机构——这显示“强基层”任重道远。

国家卫健委上述管理办法的一大进步,在于基本上堵死国家级、省级大型医院通过医联体从基层医疗卫生机构虹吸资源路子,即“原则上,委局属(管)医院、高校附属医院、省直属医院……不牵头管理城市医疗集团网格”。然而,市级、县级大中型三级医院仍可以作为医联体的牵头单位。

此外还应注意的是,未来,大型医院的整合范围将不局限于基层医疗机构,还包括妇幼保健机构、公共卫生机构和康复、护理等慢性病医疗卫生机构。上下贯通、内外联通的医联体管理专门机构已经成为一项“超级权力”,有权“统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项”。笔者调研了解到,由于医联体已经实现人、财、物统管,一旦医联体内定点医院出现严重欺诈骗保行为,医保主管部门就左右为难——不重罚无以杀一儆百,一取消医保报销资格势必引起区域内民众强烈反对。

真正解决医联体“超级权力”的办法无非两个:首先,对于人口基数较大的县(区),要明确一个网格内设立两个医联体。过去三年多里,浙江省各县(区)经历了从一个到两个医联体的转型之路。笔者认为,只有打破医联体“一家独大”的格局,并赋予患者按年选择签约不同医联体的权利,才能避免医联体为截留患者,拒不开具转诊单,导致患者无法及时向医联体之外的大医院转诊而延误病情,或者导致患者自费到大医院就诊而加大经济负担。只有两家医联体争取签约患者,才能提升临床疗效,改善就医体验,提供更高性价比的服务。

但是,即便一个县(区)内设立两家医联体,“双寡头”之间仍然可能达成“攻守同盟”,类似于服务/价格垄断集团。这就需要强化患者(居民)、医保支付方的外部监督。患者(居民)以及患者组织应当有代表参与到医联体的管理专门机构(如理事会),并由地方卫健委推动本级医联体成员单位公开价格、成本乃至疗效信息。医保支付方应当从按项目付费(接受多少服务,买多少单)转向按人头支付(按每人每年打包买单,多退少补),最终探索按价值付费(基于患者或居民的长期健康效果指标买单),从而激励医联体以患者(居民)健康为中心,提供适宜服务。

(作者为中国价值医疗研究中心执行主任)

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价值医疗、健康治理研究者,中国价值医疗研究中心执行主任,价值医疗顾问专家委员会秘书长,“健康智荟”学术思想平台总编辑,上海交通大学医学院客座导师