经济观察报 记者 胡艳明 江西进入夏季，降雨不时光顾。6月初，记者来到新余市人民医院，雨后的医院大楼里依然人来人往，位于二楼的“新余市医疗保险监督服务窗口”也非常忙碌。

有患者递上住院审批所需资料，窗口里的工作人员接过材料，对病人的身份信息、住院指征等信息进行仔细审核。“主要是杜绝冒名顶替等情况。”服务窗口的工作人员告诉记者。

除了入院审核，新余市人民医院病人的出院审核、特殊材料审核、门诊特殊慢性病审核和投诉监督等许多服务都在这个窗口进行，在窗口牌匾的两侧，“中国医疗保险”、“中国人民保险”12个字有些醒目。作为一家商业保险公司，中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）参与到这家公立医院的医保管理中。

在采访中，记者了解到，这与商业保险机构参与医保经办有关。目前，国内许多商业保险机构通过承办大病保险业务，在一定程度上参与了定点医院的医保管理。

人保健康新余中心支公司就是在全国较早参与医保经办的机构之一。从2010年开始介入医保业务，人保健康新余中支总经理叶丽萌告诉记者，新余中支和医保部门、医疗机构经过十多年的磨合，从最初的不适，到逐渐认可再到目前的深度融合，商保与医保已然形成良性互动态势。目前，人保健康已经实现新余市城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、贫困人口重大疾病补充保险和财政兜底“五条医疗保障线”一体化经办。

从试点到“五条医疗保障线”一体化经办

人保健康新余中支经办新余市大病保险还要追溯到2010年，当时，人保健康在新余以“项目部”形式承办“新农合”、城镇职工大病补充医疗保险等社保业务的经办，叶丽萌是项目负责人。

2014年，国务院办公厅在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提出，“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务”。2020年，中共中央 国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中再次重申，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务”。

承办之初，为发挥健康保险公司的专业优势，有效管控基金运行风险，人保健康新余中支主动介入医疗费用审核过程，对发现的疑点问题及时与基本医疗保险经办人员沟通并提出意见。

一次偶然事件，将人保健康新余中支参与医保经办管理工作向前推进了一大步。叶丽萌回忆，在2010年11月，人保健康新余中支工作人员在审核医疗费用报销发票时，发现了几张“假发票”。经调查了解，原来是有患者通过购买“假发票”的形式套取医保基金。

人保健康新余中支迅速将这一情况向医保部门进行了汇报，引起了医保部门的高度重视，在认真分析后，各方一致认为，目前这种事后审核的方式存在监管滞后性，有必要将监管前置。

此后，医保部门和新余市人民医院经过协商，敲定由医院提供服务窗口，由医保部门、人保健康新余中支共同派驻工作人员对新余市人民医院医疗费用进行审核前置。

通过前期的良好合作，人保健康在新余市逐渐扩大业务，在承办城镇职工、城乡居民大病保险业务的同时，也为基本医保、贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助和财政兜底保险提供经办服务，形成了“五条医疗保障线”的一体化经办。

截至目前，人保健康在新余市医保经办机构和医院设立了联合办公服务平台16个，其中在市、县医保局共设置医保业务受理窗口5个，在市人民医院等10家二级以上医疗机构设立全程医疗风险管控窗口和一站式结算服务窗口11个。

以机制倒逼医疗费用管控

记者在服务窗口采访了解到，人保健康在医保经办过程中建立了全流程医疗管控机制：一是入院审核。入院时，核实患者身份，实行实名住院，杜绝冒名顶替，严格把握入院指征；二是特殊药品和材料审核。对参保患者住院期间使用特殊医用材料、限制性药品、特殊检查、自费项目进行先告知、再审核、后使用的制度，特殊医用材料的最高限价、限制性药品的限定范围、自费项目等相关事项事前告知患者，提出合理化建议，避免增加患者不必要的费用负担；三是医疗项目收费审核。检查在医疗项目收费上是否存在重复收费、抬高收费标准、套取收费、分解收费等违规情况；四是定期医疗巡查。对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝小病大养、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为；五是门诊特殊慢性病审核。对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，杜绝搭车开药，开与慢性病种无关的药品及进行无关检查行为；六是出院审核。出院时再次核实患者住院期间费用，核实出院指征，避免医院推诿患者或强制患者出院。

叶丽萌表示，通过对不符合医保政策的临床诊疗行为及时发现、及时沟通，对不合规的行为及时处理、及时制止，将不合理费用的发生处理在萌芽阶段，从而规范了医疗服务行为，防止了不合理医疗费用的产生。“挤出不合理医疗费用水分，实现大病保险基金结余不断增多。”

除了在费用方面管控，叶丽萌告诉记者，通过人保健康的服务，提升了患者就医体验。“医患矛盾很大程度上是因为各方沟通不到位、信息不对称等造成的，人保健康作为第三方，通过全程医疗风险管控服务，消除了诊疗过程中医患信息不对称的障碍。患者方面，与患者沟通医保政策、收费标准、特殊用药等信息，患者在就医时就知道哪些是自费药，哪些是可报药，哪些是限价或限制性用药，帮助患者自主监督医生的医疗行为。”叶丽萌表示。

在规范不合理收费的同时，人保健康的参与也促进了公立医院合理收费。2015年4月新余市第一轮公立医院改革，新余市直三家公立医院全部取消药品加成，减少的药品加成收入，全部通过调整医疗服务价格进行补偿。而且，人保健康参与项目收费合理性监督，发现问题即与医保、卫健、医院各方召开协调会，及时完善解决。

商业保险参与家庭医生签约服务试点

在提供医保经办服务的同时，人保健康新余中支也积极拓展的新的服务项目。

2019年，新余市作为国家卫健委“商业健康保险参与家庭医生签约服务模式与机制研究项目”首个试点城市，于9月在全国率先启动该项目，以购买服务方式，委托商业保险机构经办，运用市场化机制提升家庭医生签约率。

通过前期合作，人保健康江西分公司承办新余市家庭医生签约服务再提升项目，成为全国首家深度参与家庭医生签约服务的商业保险机构。

在新余市，有不少病人受益于家庭医生签约服务。6月初，在新余市人民医院，记者见到63岁的患者钟炳根，去年他在家里感觉胸口发闷，到县医院就诊后，医生说肺部有占位，建议到新余市人民医院复查。2020年4月，钟炳根被新余市人民医院诊断为肺癌，在医院治疗费用总共20多万，他自己花了不到2万。

钟炳根早在2019年就参加了家庭医生签约服务，该服务通过“1个家庭医生团队，1个全科医生，1个护士，N个村医”的模式为居民提供医疗服务。

居民在享受家庭医生签约基本服务的基础上，人保健康还提供了特色增值服务：例如，远程会诊服务，针对患者疾病情况提供远程会诊或二次诊疗意见，由国内知名医疗机构专家与患者进行线上（通过远程高清视频方式）或线下交流，以降低误诊、漏诊几率，提出最佳治疗方案等。还提供全国知名医疗机构专家挂号、全省异地门诊院内全程陪诊等服务。

钟炳根这次治疗就享受了人保健康提供的远程会诊服务。2021年3月，钟炳根的主治医师与复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科副主任医师赵伟新进行了远程会诊，在40分钟的会诊后，赵伟新给钟炳根的主治医师提供了会诊意见，让他在新余就能够享受上海大医院名医的服务。

商业机构参与经办服务也曾面临过管理难、盈利难等尴尬局面。人保健康新余中支通过打通全流程监督服务的“新余模式”，不仅实现了大病保险扭亏盈利，还节省了基本医疗保障基金。通过人保健康全流程的管控，在各地医疗费用普遍快速增长的今天，2020年新余市城乡居民基本医疗保险基金支出出现了负增长。

叶丽萌告诉记者，人保健康新余中支的业务规模逐年攀升。2020年，在政府支持下，人保健康新余中支承保当地城乡居民大病保险等政府委托业务，为全市102.37万参保群众提供保险经办服务，服务人口占到全市总人口的86.26%，市场份额占到新余市场的81.3%。