编者按：中国医疗体制改革正驶入深水区。这场以“价值医疗”为核心的改革浪潮，正在重新定义“保障”的边界，它不仅重塑了14亿人的健康服务版图，更将商业健康险推向了多层次医疗保障体系的关键位置——既是医保的“补位者”，亦是医疗资源的“整合者”，更是创新支付与健康管理的“探路人”。

《未来保障谈》栏目立足医改与健康险变革，通过对话商业健康险领域资深人士试图厘清一些问题：保险如何借力特需医疗、创新药械支付打开差异化服务空间？当医保支付方式改革倒逼医疗控费，保险能否通过数据共享与医院共建“风险共担”模式？在老龄化与慢病人数增多的背景下，保险又如何从“风险补偿者”向“健康管理者”转型？保险与医疗如何实现深度融合，以满足居民未来保障的新需求？

2025年5月20日，三生制药宣布与辉瑞达成一项总额高达60.5亿美元的授权协议，创下了中国创新药对外授权交易的新纪录。

三生制药及附属子公司将向辉瑞独家授予公司自主研发的PD-1（程序性细胞死亡蛋白-1）/VEGF（血管内皮生长因子）双特异性抗体SSGJ-707在全球（不包括中国内地）的开发、生产、商业化权利。

同一天，在一场汇聚医保、商保、医药、医疗领域专家学者和企业高管的生态大会上，在医药领域深耕多年的镁信健康创始人兼首席执行官张小栋在致辞中提及了这一消息。

这笔交易，不仅在医药领域引起了广泛的关注，也在资本市场掀起了医药板块的狂欢。从另一个维度来看，中国创新药企正从“仿制跟随”逐步迈向“自主创新”和“全球领跑”。

当一大批靶向药、基因药物正在加速走出实验室、走向市场，如何打通“最后一公里”，使其进入寻常百姓家，成了医药行业的新难题。

在基本医保“保基本”的前提下，多元化的支付体系必不可少，其中，商业健康险被寄予厚望，且仍有很大的发展空间。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年我国创新药销售市场规模达1620亿元，同比增长16%；其中，个人现金支付约786亿元，占比49%，商业健康险支出约124亿元，仅占7.7%。

当下，商业健康险与医疗健康产业正走向进一步的深度融合，镁信健康正是其中的连接者。从首款产品肺癌创新药金融分期，到特药保险探索，再到推出“一码直付”，镁信健康通过整合医疗、保险和药企资源，为用户提供多元支付解决方案。

据张小栋介绍，过去8年中，镁信健康已经累计服务了4亿张保单，这些保单持有人都有可能变成患者，商业保险能做的，不仅仅是“支付”这么简单。

在他看来，当商保不再仅是“支付工具”，而是深度融入医药创新生态时，便能成为打通供需的“价值引擎”，有助于真正实现“患者可及、医保基金可持续、商业保险可作为、生物制药可创新”的共赢局面。

镁信健康成立于2017年，由上药控股孵化而生。彼时，互联网医疗以及医药电商创新正酣，商业健康险也处于快速发展的上升阶段，初次创业的张小栋发现了一个被人忽略的方向——支付，在医保“保基本”的前提下，创新药、特药价格昂贵且需“自费”，这像一堵墙横亘在市场和患者之间。张小栋企图做一名“链接者”，打通患者、药企以及保险公司，让好医药变得更加可及。

8年来，镁信健康做了哪些探索，在保险行业与医疗健康行业融合不断深化的当下，需要哪些基础设施来使得双方处于同一语境？带着这些疑问，经济观察报记者与张小栋展开了对话。

【对话】

经济观察报：作为医疗支付领域的创业者，你创立镁信健康的初心是什么？在多年来的产业实践中，镁信健康在保障先进药械可及与推动支付创新等方面做出了哪些探索？

张小栋：我是在2017年开始创业，“让患者用得起、用得上好药”，这是我创立公司的初心，也是镁信健康的使命。好药的概念比较宽泛，除了药品还有新的医疗器械和先进的治疗手段。

8年多来，创业的初心没有变过。在这个过程中，中国的医药市场发生了很大的变化，创新药的研发水平不断提高，中国成了除美国外的另一个医药创新地。这一发展态势为重大疾病诊疗带来了突破性进展：例如，肺癌等既往预后不良的恶性肿瘤现已具备多元化治疗方案；乳腺癌患者可实现长期带病生存；CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）等创新技术为恶性肿瘤患者带来新的治疗希望。但这种创新的成果在应用上也面临着挑战，受限于基本医保“保基本”的定位，中国患者尤其是重大疾病和慢性病患者，长期面临高价创新药械“用不起、用不上”的困境。镁信健康致力于成为医、药、保险行业的“修桥人”，用创新的保障方案，努力打通保险与医疗、医药健康产业之间的壁垒，为老百姓提供更全面、更优质、更可及的医疗保障服务。

镁信健康成立后的第一款产品是跟药企合作做的肺癌创新药金融分期。在纯自费的情况下，该药品一年疗程花费超过60万元，分期服务让原本5万多元的月度支出降至1万元。2019年我们与保险公司合作了一款特药保险，率先开启了商业健康险对创新药械保障的先河。经过近几年的发展，特药保障责任已经成为医疗险的标配。近年来，我们高度关注带病人群、老年群体的保障问题，又不断与保险公司合作创新产品，构建起“医保+商保+其他”等多元化支付方式。 

经济观察报：镁信健康提出“医疗创新支付服务”的理念是出于哪种考量，连接了哪些资源，又是如何做到的？

张小栋：在医保“保基本”的背景之下，临床价值高的创新药是最需要商保等其他支付方式支持的领域之一。目前的情况是，患者自费负担过重，商业健康险的支付占比未达到理想水平。

随着DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）医保支付方式改革的持续推进，叠加药品集采常态化的影响，公立医院体系内原研药供给逐步缩减，患者“就医自主权”与“院外用药保障”需求激增。我们必须串联起药企、保险公司等大健康产业链各方，通过构建“医保+商保+其他”等多样化的支付方式，为患者的医疗费用支出减负。

对于药企而言，过去的发展核心是如何把新药研发出来，未来的发展中，创新药企还需要考虑多元化支付链条对药品商业化的影响。一般来说，医药企业更熟悉和医保局打交道，与未来可能承担更多支付比例的商业保险公司合作有限，在新药商业化过程中与商业保险公司的链接是个难题；而对于保险公司来说，同样如此，保险公司需要搞清楚将一个新药纳入保障范围后会对产品精算和理赔率带来多大影响。中国的药企有两三百家，保险公司也有近两百家，他们不可能实现一对一的沟通，而是需要一个中间桥梁，这是镁信健康一直在做的事。

过去8年时间里，镁信健康链接产业中的生态伙伴，累计为4亿人次提供保险保障服务，累计服务近1000万患者，累计为患者节省了45亿元医疗支出。 

经济观察报：支付方式的变化是如何影响创新药研发的？如何更好地促进医药和保险领域的深度融合？

张小栋：不少药企还在研发过程中就开始思考后续的支付路径了，即药品上市后，是进医保还是进入到商业保险的保障范围。以CAR-T治疗技术为例，随着该疗法被逐步纳入惠民保及商业医疗保险的保障范围，其临床可及性得到显著提升。这一支付保障机制的完善，进一步激发了国内CAR-T疗法的研发热情。截至目前，我国已有6家具备CAR-T疗法商业化供给能力的生物医药企业。

对于医药行业和保险行业而言，现在都处于一个需求未被满足的时期。老百姓对于创新药械可及性与可支付性的医疗需求升级正推动着两大产业的协同创新。目前需要解决的核心问题是，需要建立便利双方深入融合的新基建以及可以满足多元化支付的新基建，包括：解决患者看病所需的医院网络、医生资源网络；保障先进药械供应稳定性与可及性的药品供应链体系；减轻患者用药经济负担的多元化支付手段以及整合式、标准化、高效率的商保服务。这些“好医好药好支付好服务”的行业共享型基础设施建设可以帮助各参与方高效协作，降低重复建设和沟通成本，从而推动整个生态的健康发展。 

经济观察报：商业健康险在创新药械的支付中未达到理想的水平，是否意味着商业健康险发展渗透率不足？该如何突破这一发展瓶颈？

张小栋：当前商业健康险的发展，的确存在保障不全面、服务水平有待升级以及覆盖人群不够广泛等问题。商业健康险发展渗透率不足受几个因素影响：

一是人群覆盖不足。传统的健康险目前还主要聚焦在健康体，对于老年群体、带病人群的产品供给还远远不够，严苛的承保条件往往将最迫切需要获得保障的这些人拒之门外。二是药品覆盖不足。商业保险目录多依附于医保目录，医保目录外的药品和器械保障力度相对不足，同时也缺乏针对高值创新药械的独立遴选机制，导致用户在选择特定治疗手段和药物时，常需自行承担高额费用。三是支付能力受限。传统商保产品定价逻辑难以支撑创新药的高成本，导致患者自付比例居高不下。四是风险管控薄弱。缺乏精准的赔付率监测体系，保险公司对高值创新药械滥用风险应对乏力。五是健康险与医药行业脱节。尚未形成风险共担、共付的创新支付模式，导致患者难以获取前沿疗法、药企创新动力受挫，保险公司则面临赔付压力与市场竞争力下降的双重困境。五是商保理赔服务体验与用户预期仍有差距。在传统商业健康险“先看病 后理赔”的模式下，患者需要先行垫付后才能找保险公司理赔，理赔流程复杂、材料烦琐、等待时间较长，一定程度上也削弱了部分民众的参保意愿。

在政策指引和保险用户需求升级的大背景下，商业健康险抢抓机遇，需进一步加大创新力度，升级三大核心基础能力，以满足其更多元化、个性化的保障需求：一是高质量医疗服务供给，从简单的服务体验向提升医疗质量升级，需要以患者为中心、以治疗效果为导向，建设行业级的医疗服务标准，为临床专家提供更全面、更便捷以及更精准的治疗路径支持，为保险产品设计与报销理赔提供依据；二是先进药械的供给，从单纯的保障责任覆盖向用药全程服务升级，全面提升先进药械的可及性与可负担性；三是提升科技支付与风控的能力，要依托科技赋能，加强运营能力的同时持续提升理赔效率、用户体验和服务黏性。 

经济观察报：在生态大会上，镁信健康对“一码直付”进行了升级，为何花大力气做这件事？

张小栋：商业保险及时理赔，有助于解决患者垫资压力大、理赔流程复杂等问题。传统的商业健康险理赔模式下，患者需要自行去医院就医，垫付医疗费用后再拿着一堆医疗费用发票、检查报告上传系统，然后经过数十天甚至数月的等待才能拿到理赔款。从保单到理赔，用户经历了非常远的路程，事实上，我们发现医疗险支付第一站不是被拦在了出院时能否理赔环节，而是患者入院时第一张押金通知单上。

以CAR-T为例，120万元一针的价格，即便是现在已经纳入惠民保或者医疗险中，患者在正式进入制备环节之前还是需要先自行垫付几十万元，这对普通家庭来说仍然是一笔不小的费用。在目前的商业医疗险中，只有投保了高端医疗险的用户才能在特需部、国际医疗部享受真正的先医后付、抬脚就走的服务，如何让更多的普通用户在去公立医院就医时也享受到医疗险的这种服务，让患者享受到更便捷的保险理赔服务，这催生了“一码直付”的诞生和升级。

2024年2月，镁信健康率先上线了一码直付，可以实现门诊、住院、药房等多场景商保直付。用户在医疗场景中，刷完医保码之后可以直接使用一码直付的二维码进行结算，无需垫付。在今年的升级中，“一码直付”进一步搭建了保单额度可查询、流程进度可追踪的用户服务系统。多元支付专区不仅聚合了医保外的多种支付方案，还升级推出了跨支付方案的“组合支付”功能，支持用户就高值药品选择多种支付方案同步理赔结算。

其实，医疗健康生态的搭建不仅仅是简单的支付问题，更是涉及患者的诊断、治疗、用药、康复的过程，也涉及药品供应保障网络、医生的问诊和处方，是一项系统性工程。随着人们健康理念的升级，以及医疗技术的进步，消费者对医疗健康的需求已经从“医疗”向“健康”延伸，健康管理、健康生活、疾病预防和康复护理等服务越来越走进人们的生活。

（作者 姜鑫）