新医改方案：基本药物制度争议尚存

作者：翁仕友

发布日期：2008-10-15

网络版专稿记者翁仕友 10月14日公布的新医改方案，明确提出要建立国家基本药物制度，但围绕这项制度的疑问和争论并未就此结束。

该方案提出国家基本药物目录由中央政府统一制定和发布，遴选的原则是“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”。知情人士透露，目前卫生部正在拟定这一目录，有756种药初步通过专家遴选，成为基本药物，这其中包括西药430种，中药326种。

“最主要的争议是怎样建立基本药物供应保障体系。” 在10月11日中国体改研究会医改课题组举办的一个研讨会上，北京大学政府管理学院教授顾昕如是说。

顾昕教授一直坚持认为，实行定点生产、统一价格、统一配送，是典型的“统购统销”体系，这一做法的弊病早已在粮食等领域得到证明。不过这一观点遭到了政府官员的强烈反对，认为这是“乱扣帽子”。

在昨天公布的新医改方案中，提出基本药物“由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”，这和此前方案中的表述略有改变，如增加了“招标”等字样。分析人士认为，这些调整并未触及核心，定点生产企业如何选择，基本药物价格如何确定等疑问仍未打开，基本药物制度仍有待进一步完善。

争论焦点

在对“定点生产”的思路上，学界和政界分歧较大，两者的争论可谓针锋相对，互不示弱。

据了解，目前中国有药厂6000多家，其中化学药品生产厂商有4000多家。在一部分政府官员看来，实行定点生产，将便于政府监管更集中，从而更加确保群众用药安全性、可及性。

但这一观点遭到“市场派”学者的反对。中国社科院经济研究所朱恒鹏认为，无论定点生产还是由政府来采购，都有政府来决定谁生产、谁配送，这很容易带来腐败。他同时认为这种做法还属行政垄断。

政府以什么标准选择这些定点企业，非定点企业又将如何生存？如何确保政府在定点中不“寻租”？一系列问题都待解开。有学者认为，较为可行的办法是交给市场，政府进行购买。

据了解，在方案公布前，国家曾确定对双鹤药业、大连美罗等10家定点企业进行试点，生产18种基本药物。一位知情人士透露，现在实际情况是，这批试点的基本药品迟迟不能落实，经过半年以后，定点生产的18个品种没有一个企业生产，为什么呢？就是医院不愿意买这样的产品。

上述人士解释道，这些企业产品实行单独定价以后，比当期的招标价还高，这等于是政府用定价政策保护了定点企业的利润空间。这对这定点企业肯定是好的，但是对社会来讲是非常不公平的。

销售终端医院的举动，使得“定点生产”试点几近夭折，这一做法的可操作性也再度受到质疑。专家认为，基本药物如何定价，政府、定点企业、医院之间利益如何分配，都将决定这一做法能否持续推行下去。

北京大学公共卫生学院杨莉博士从药品定价的国际经验进行了介绍，她认为，国际上目前比较通用的是直接定价体系和间接定价体系，直接定价体系包括政府严格的管理价格控制，包括最高限价、价格冻结或削减、国际价格比较、价格数量协议。间接的定价体系包括药品利润控制、参考价格和指数定价。

杨莉认为，以利润控制为例，在英国便规定药厂的利润率在17—21%，不能超过25%。目前，有一部分国家已经开始从直接定价体系转向间接定价体系，如西班牙转向实施英国模式的药品利润控制，意大利转变成比较定价法，瑞典转变为参考定价体系。

新医改方案对基本药物定价进行了明确，即国家将在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，以确保基本药物的生产供应。但是方案并没有涉及定点药厂的利润情况或财政对这些定点企业补贴等内容，分析人士认为，这些可能会在改革的配套措施中明确。

对接“医保目录”

基本药物概念的提出最早可以追溯到1975年，在这年举行的世界卫生大会上，WHO提出这一概念。在30年以后，WHO的基本药物示范目录已经经过了15版修订，由208种增加到340种。

在10月11日举行的研讨会上，北京大学公共卫生学院杨莉博士介绍说，在WHO的设想中，就一个国家在市场上销售的药品大概是3000—4000种左右，国家的基本药品目录大概是300—400种，到了区一级的医院药品的种类是150—200种，到了卫生服务中心是40—50种，到了最低一级的卫生服务站是20—30种。

1992年，基本药物概念“传到”中国，4年后，卫生部和原国家医药管理局颁布了《国家基本药物（全部品种目录）》。此后，该目录不断被调整，据了解，最近一次的修订是在2004年完成的，目前目录上涉及的中成药和西药共有2000余种。

随着医改的推进，这一目录将被大幅度调整。本报获悉，正在拟定的基本药物目录涉及药品种类减少到756种，其中包括西药430种，中药326种。但这仍远远高于WHO推荐的300多种标准。

由于目前中国还存在另一个目录——“医保目录”，即《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《医保目录》），这是从1998年开始实施的，包括2000多种药品。两种目录如何对接，便成为摆在决策者面前的一个难题。

中国医药企业管理协会常务副会长于明德认为，这两个目录应该并存，并存有其合理性，也是现实的选择。

而一旦两份目录合并，势必会减少医保报销范围，引起职工反对。“这跟企业发奖金是一个道理，只能逐渐增加。你要突然减下来，职工都是想不通。所以现在要想把医保目录和现行制定的基本药物目录合并起来，这要制造乱子。”于明德提醒道。

在新医改方案中，选择了一个较为稳妥的做法，即将基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。?

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