长三角医疗一体化步入深水区(2)

深水区难题

不过，一体化进程的瓶颈仍然在于在各地形成统一的结算平台。

“难度很大，算是到了深水区了，摸不到石头，我们要撑竿子。”一位负责长三角医保一体化的人士说。

该人士表示，现阶段国内的医保统筹是以县为单位建立的，不同城市甚至同城区县之间对就医的支付范围、结算标准都会存在差异。长三角16个城市虽然同处经济发达地区，相互之间的差别也比较大。据其估算，苏南和苏北之间的医保筹资水平之差可以达一倍左右。

日前，长三角医保合作专题组具体牵头单位南京市劳动和社会保障局发布了 《关于长三角地区开展医疗保险异地就医结算的情况报告》，报告称，现行的结算模式主要存在两大问题，一是参保人员垫付资金压力比较大，特别是住院和大病医疗费用比较高；二是医疗费用报销周期较长，经过申报、审核、复核、高费用查证等工作环节，参保人员拿到现金短则需要10天，长则30天。

据了解，异地就医人员一般可分为三类：异地安置的退休参保人员(长期异地定居)、因疾病诊疗需要转往异地就医的参保人员(异地转诊)、常驻异地工作的参保人员(中期异地定居)等。目前异地就医的一般方案是：本人向参保地的医保中心申请备案，然后再去异地选定的定点医院就医，医疗费用要先由个人垫付，回参保地再报销。

解决上述情况可以有两种应对办法。一是“参保地原则”，即按照就医人参保地区的待遇水准给予报销；二是“有利参保人”原则，即让参保人自行选择报销比例高的地区进行结算。据透露，考虑到优质医疗资源集中地区的医保支付压力，未来长三角异地就医结算更倾向于“参保地原则”。

前述《报告》认为，要实现一体化目标，长三角还面临相关技术标准不统一以及监管难、成本大等难题。

“医疗保险结算十分复杂，涉及到起付线、自付比例、封顶额度等等，仅上海医疗保险药品目录就有1400多种，而国家现行的基本药物只有600多种，而且对乙类药品允许15%的地区差异，直接导致各地医保执行的药品目录不同，更增加了结算的困难。另外，一次性耗材、诊疗项目等更是名目庞杂。”一位上海市医保管理中心人士说，“不仅医疗机构难以分辨，即使是专业的医保部门也不可能设置许多套系统一一识别。”

“目录库的标准和规范化是一切技术问题的基础。”南京市医疗保险结算管理中心主任王福华说。而其梳理与整合绝非易事。据了解，要在江苏全省实现统一，起码要耗时半年；资金投入方面，仅南京一个市，就为此花费了几百万。“因此，联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。”

此外，深化医保联动还面临着管理服务对接和技术成本的障碍。异地医保联动后，要求医保人员要熟悉对方的管理模式和操作程序，随着联动城市的增加，业务人员的工作难度和系统成本将成倍增加。

浙江一位医保管理局人士介绍，专网建设、设备添置和管理软件开发费用不菲，以沪杭联动为例，每年的网络单向租用费用就在10万元左右。

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