经济观察报 记者 种昂 编者按：备受关注的《公立医院改革试点指导意见》今年2月正式发布，2010年或将成为医改向公立医院这一深水区推进的破冰之年。国家确定的16个公立医院改革试点城市，数年来已“摸着石头过河”，进行了各自的探索。它们的经验与教训以及在新一轮改革中将迈出的步伐，都是未来可兹借鉴的样本。

今年2月卫生部公布了16个试点城市，2010年成为公立医院改革的破冰之年。

在这16家试点城市中，潍坊公立医院改革已探索多年，潍坊模式与申康模式、海淀模式、无锡模式一起被并称为“四大医改模式”。在刚刚公布的国家医改意见中，“潍坊模式”的部分内容被吸收借鉴。2010年两会期间，卫生部部长陈竺更是公开表示，对潍坊医改“寄予厚望”。

然而，潍坊许多医务工作者却表示，医改是个系统工程，面对旧有医疗体系，潍坊医改的试点探索可谓步履维艰。

限制医院总收入及药费比例

现年72岁的赵惠琳是潍坊市人民医院的老病号。从去年开始，她发现自己的住院费用明显减少了。

赵惠琳患有心脏病，每年总要花费数千元的医药费，这给每月退休金不足1500元的她带来了沉重的压力。

因为医药费开销较大，赵惠琳一直不愿跨入医院的大门。2009年，赵惠琳又因心脏病住了十几天的医院。这次她欣喜地发现，住院费比上次少花了400多元。赵惠琳拿出了住院清单，她感觉药费的大幅降低是这次治疗费用缩减的主要原因。

赵惠琳并不知道，她的医药费用的降低是源于潍坊市正在实施的公立医院改革试点探索。其中一项改革措施即是，对药品占总收入百分比明确限定。根据规定，潍坊市人民医院药物以前最高曾达总收入的57%，2009年降到53%，今年要求下降到48%。

医院一位住院部医师告诉记者，从卫生局到医院到各科室，对药品占总收入的百分比层层限定，如果超过了标准，对责任人有相应的处罚。这个标准成了医院、医师不敢逾越的红线。在治好病的前提下，医务人员必然多用常规药而不是高价药。

与此同时，医院收入非但不作为院长、诊疗部门考核的指标，卫生局还对医院每年收入作出明确限制，如2009年潍坊市妇幼保健医院总收入就被限制在8400万元内。

在始于2005的潍坊公立医院改革中，限定医院总收入以及药品费用的比例是一项重要措施。

通过对总收入和药品费用比例的控制，潍坊市民在公立医院诊疗费用近年来连续下降。统计显示，2008年8家公立医院平均每门诊人次费用同比下降1.5%，住院床日费用仅增长3%。2009年，平均每门诊人次费用同比下降2.1%，住院床日费用增幅平均控制在3%以下。

冲破旧体制

潍坊公立医院改革的另一项措施是，创立了“管办分开不分家”的模式。

与无锡、上海等地“外分机构分职能”，实现“管办分离”截然不同的是，潍坊另辟蹊径，将干部、用人、分配、资产监管等职权统一收归由卫生行政部门行使。

在潍坊医改中，妇幼保健医院是第一家进行改革试点的医院。与其他公立医院一样，此前潍坊市妇幼保健医院在建设方面，由卫生、财政、组织、人事等部门多头负责。潍坊卫生局原局长马安宁称这种状况为五龙治水。

马安宁是当时改革的力推者。他认为，长期以来，政府该管的，如资产监管、发展规划、重大决策等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的用人、分配权等，却管得太多、太死。医院一方面缺乏经营自主权，而另一方面基建项目、购买大型设备等，常常是院长说了算，缺乏把关和监督机制。改革的初衷就是要实现“权力归队，归口管理”。

北京大学中国经济研究中心副主任、国家新医改方案的主要起草人之一李玲前去考察后认为，山东潍坊的经验是比较值得推广的。医改就是要明晰管理和监督的职能。

正如卫生部部长陈竺所说，潍坊公立医院改革最大的特色在于治理结构的变革。在当地卫生局收权的同时，医院“官帽子”在全国范围内首次被摘除，身为医院负责人的院长首当其冲。

2005年以前，身为潍坊市妇幼保健医院院长的王清图是潍坊市委组织部任命到医院的一名正处级干部。而如今，王清图是被卫生局“聘任”的院长，任期4年，最多连任两届，没有行政级别。卫生局每年对他实行综合目标管理责任制，连续两年不合格将予以解聘。王坦言，他的身份更像是职业的医院经理人。

通过改革，医院有了自主的用人权。在人事制度上，潍坊市取消了医院人员编制定额。医院可根据需要，制订人员编制规划和年度用人计划，经批准后即可自主引进人才。

潍坊医改的另一特色是支付、分配制度的改革。

以前医院院长的工资是按行政级别发放，与医院经营无关。如今，院长实行年薪制，年薪由基本收入、业绩收入和福利保障收入构成，业绩收入则由年度考评情况来确定。

在2009年1月潍坊市卫生局与王清图所签绿皮的责任书上记者看到，对院长的考核共有60多项指标，其中工作数量指标，如门诊人次、出院总人数、门诊手术等设有最低指标，而涉及运行情况指标，如业务收入、医疗收入、药品收入等则明确限定了最高标准。

潍坊卫生局局长黄进表示，以前对院长的监督考核比较粗放。实行年终考评制度后，卫生行政部门特别把公众和员工满意度也纳入考评内容，每一项考核都有指标。院长一年考核不过关诫勉，两年不过关解聘。

到目前为止，潍坊市已经有3位公立医院院长因为这一新政“下马”。

潍坊医改使得医院有了自主分配制度。根据《意见》规定，医院业务收支结余的50%-60%为薪酬总额。医院可自行制定分配方案，打破以往论资排辈的框架，根据职工绩效进行发放薪酬。

此外，潍坊医改还对医院的财权进一步收紧。潍坊向医院派驻总会计师，在国内尚属首例。总会计师的职责是受市卫生局委托监管国有资产，另外在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益。

探路之难

潍坊医改在管办分家、取消行政级别、绩效考核领域进行了探索，但正如卫生部部长所说，在没有先例的情况下，无论是卫生局，还是医院本身，改革实际上都是在“摸着石头过河”。

目前，潍坊市取消行政级别只是在卫生部门内实行，组织人事部门并不承认。以工资改革为例，自2006年实施工资套改以来，有职称的人员按职称进行了套改；没有职称的，组织人事部门只能依据套改前的行政级别发放工资。

潍坊一位医院的高管人员指出，由于组织人事部门对于医院行政人员仍然按照行政级别来衡量，医院单方面取消行政级别后，这些没有职称的医政人员失去上升空间，即便干到老，工资也无法提升，养老金只能按照套改前发放。这显然是与医改绩效考核的原则相悖，潍坊 “摘掉行政级别帽子”应由多部门协调，不能只是卫生系统孤立地执行。

曾前去潍坊调研、国家新医改方案的主要起草人之一李玲认为，许多地市三甲医院院长的级别几乎与卫生局长平级，在管理上确实存在难度。取消行政级别使得医院管理人员成了职业经理人，但是身份的变化应有常效配套机制保障其利益。

而潍坊推行院长年薪制、职工绩效考核制，也遭遇到政府投入严重不足的压力。

以潍坊市妇幼保健医院为例，医院580多名职工仅工资一年就须1000多万元。但每年政府固定财政补贴仅有120余万元，无异于杯水车薪。

目前，职工工资分基本工资和绩效工资两部分，其中基本工资按照事业单位标准发放。自2006年以来，潍坊事业单位提薪而增长幅度约20%，医院基本工资也随着上涨。然而，医院总收入有封顶限制，基本工资的快速增长挤占了绩效工资的发放空间。

在潍坊医院院长与卫生局签署的责任书中，医院诊疗人数等业务考核指标逐年呈上涨趋势。但多家医院却反映，卫生局试行院长年薪制已有多年，但均未兑现。

为了优化医院管理结构，潍坊市公立医院精简了行政机构。如潍坊市妇幼保健医院医护管理部是由门诊、医保科、护理、医务等6个科室共同组建而成。部门人数精简了1/3，一人身兼数职。但职工却坦言，工作量的增长并没有使得绩效工资明显增长。医改所希望调动职工的积极性并未从收入上体现出来。

与此同时，受多种因素影响潍坊市妇幼保健医院水电暖、耗材、物业管理、医疗垃圾处置、交通等支出也大幅增长。另一方面，国家推行药品网上集中采购，以2009年为例，潍坊市妇幼保健院有441种药品在 《山东省网上药品集中采购目录》内。半数药品取消了利润加成，医院损失约603万元。

在财政投入经年未动的前提下，一位医院管理人士表示，医院的经营压力很大。

2010年2月，潍坊已被卫生部确定为16个公立医院改革试点城市之一，潍坊面临着新一轮医改的全面试点。潍坊卫生局官员告诉记者，目前相关试点方案正在制定当中。

但许多潍坊市医疗系统人士认为，在没有完善的医改配套体系时，试点很难真正实现医改的初衷。他们希望下一轮全国性医改试点中上述问题能够得到解决。他们普遍认为，公立医院在公益性和可持续性发展如何保持平衡问题上，政府的投入、监管同样重要。