三明市4起麻醉致死事故初断——医院管理不当

作者：韦承武

发布日期：2008-10-16

网络版专稿实习记者韦承武 从9月3日至10月10日，福建三明市第二医院连续发生了4起因麻醉导致死亡的重大事故。经过仔细调查后，10月16日，福建省卫生厅称，经卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起麻醉事件与三明市第二医院手术期患者管理不当有关。

夺命的麻醉

麻醉的本意是减轻病人的痛苦，没想到在这一系列的事故中却成了导致病人死亡的罪魁祸首。

9月3日、9月18日、9月24日、10月10日，三明市第二医院连续发生3起病人在手术中和1起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象，病人抢救无效意外死亡。

据院方介绍，这4起医疗意外死亡的情况是：9月3日，26岁的男性患者冯光乐入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停，经抢救23天后无效于9月26日零时44分死亡。

9月18日，44岁女性患者章春梅进行子宫肌瘤手术，术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。经抢救8天无效于9月26日18时32分死亡。

9月24日，3岁男童邹郑涛，因左腹股沟斜疝进行手术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。经抢救7小时无效于手术当日下午死亡。

据院方介绍，在前3起意外死亡事件发生后，三明市卫生、药监部门迅速组织专家开展调查分析工作，并邀请福建省立医院、省协和医院、南京军区福州总医院的麻醉专家，组成事件调查专家小组到三明市第二医院，对前3起事件原因进行调查。然而就在调查期间，又发生了一起患者死亡事故。

10月10日，29岁男性患者姜陈锋在预备全麻下进行颅骨修补术，麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停，经抢救19个小时无效于10月11日凌晨4时45分死亡。

10月14日，福建省卫生厅专家组通过综合分析，认为4个案例均属于麻醉意外，麻醉用药的方式、方法、药物用量等均属规范，抢救措施合理，死亡原因目前难以解释，无违反医疗操作规程。

10月15日，当地政府迅速开展了整改工作，撤换了这家医院麻醉科主任，对事件所涉及到的麻醉医师暂停临床业务活动，并对全市医疗机构麻醉科组织检查整治。

初步断定——医院管理不当

10月16日，卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起麻醉事件与三明市第二医院围手术期患者管理不当有关。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这家医院主要存在5个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

福建省卫生厅已针对这一事件提出5点处理意见：向全省通报三明市第二医院发生的4起麻醉事件，要求各级卫生行政部门和医疗机构举一反三，吸取经验教训，切实加强医疗质量和医疗安全的监督管理，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生；责成三明市卫生局暂停三明市第二医院麻醉科的医疗活动，立即整改，整改后经省麻醉质量控制中心检查评估合格后方可恢复医疗活动，并做好整改期间的相应医疗工作。

同时福建省卫生厅还建议，对三明市第二医院相关责任人作出行政处理，如有违反医疗机构管理相关法律、法规的依法处理。三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。

就在10月初，卫生部表示，将在全国各地卫生行政部门建立医疗安全责任制和责任追究制，对违法违规，疏于管理，发生严重医疗不良事件，社会影响恶劣的医疗机构严肃查处。

死者家属获赔40万，患者死因仍难确定

直到10月16日下午，4个案例尽管可以确定为麻醉意外，但具体死因仍未查清。

三明市第二医院党委副书记陈百禧10月16日称，手术麻醉出现意外现象，过去在该院也发生过，但病人都能及时抢救过来，从来没有因此死亡的案例。“如果医院管理有问题，为何以前都平安无事，独独最近连连出事？”他对此也感到困惑。

那么，麻醉师的水平是不是不够格？陈百禧介绍说，这4起引发麻醉意外的手术是由3个不同的麻醉师分别实施的，他们中工龄长的有20多年，短的也有四五年，而且之前也没出过类似事故。

那么，是不是麻醉药品有问题？据该院副院长、麻醉专家魏秀吾介绍，4位死者所使用的麻醉药品并不相同。其中，死者冯光乐使用麻醉药品是利多卡因，死者章春梅使用的麻醉药品是布比卡因和氯普鲁卡因，而死者邹郑涛使用的麻醉药品只有布比卡因一种，最后一位死者姜陈锋所使用的麻醉药品又与前三者不同，是咪达唑沦、丙泊酚、卡肌宁和芬太尼。魏认为，如果4位患者所使用的麻醉药品中有相同一种麻醉剂，那么药品可怀疑性就很大，但4位患者所使用的麻醉剂又各不相同，所以很难判断是麻醉剂问题导致4位患者离奇死亡。

但是，据陈百禧透露，三明市第二医院麻醉意外事故被媒体披露后，他们接到了来自江苏省姜堰市的电话，称该市也出现过多起麻醉意外事故，只是不像三明市第二医院这么密集。另据有关人士透露，福建莆田市也有类似现象发生。

到底是什么原因导致三明市第二医院接连出现麻醉意外事故，至今仍是一个谜。死者冯光乐的父亲、57岁的农民冯匡绪尽管拿到了医院给予的40万元赔偿和困难补助，但他仍然要求卫生部门给个明确的说法。“孩子死了不能复活，但不能让孩子就这样不明不白地死去。医院应该尽快查明原因，不能让悲剧再这么重演下去了！”他哭着说。

三明市第二医院创建于1937年，是一所融医疗、教学、科研、预防为一体的“三级乙等”综合性医院，担负着永安市及周边200多万人口的医疗救治任务，是国家卫生部认定的国际紧急救援中心网络医院，是医保定点医院。曾获得全国“百佳医院”、“全国百姓放心示范医院”等称号。

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