经济观察报 许速/文 最近我在看一本书《剑桥中国史》，英国人写中国的发展史。当时秦国秦始皇为什么可以统一六国，就是因为秦国很早就实现了标准，它有价值尺度，上海的医改就是“做基础”，就是“做标准”，做资源配置机制。

我们所有的排位，低于1.0的都是二级医院，排在最前面几位就是中山医院、华山医院、仁济医院。有的医院复杂手术并不少，但是为什么病种指数会低，因为小病种很多。三级医院用小病种充大病种，就是医疗资源的浪费。

基于这样的标准管理，从过去的粗放型变成精细化。基于病种指数进行回溯，我们可以看到，和现在医院收入比较，政府管理效益最大值要超过40%以上。

同样一个病种，同样一个技术，为什么医院之间不一样？大数据没有看不清的问题，没有找不出管理的方法。机制产生之后，医院会迎来非常重要的时刻：医院以收入为中心的时代结束，以成本为中心的时代到来。

所有的东西已经用大数据看清楚了。什么样的疾病，用什么样的技术，就是什么费用，要提高收入，一定要提高医院的含金量、医院的疾病复杂程度，这个时候才可以提高收入水平，但是所有的收入已经标准化。

当医院从收入为中心转变为成本为中心的时候，保险和医疗成为同向发展。对保险公司意味着基于这样的“保险”，实际上保险公司就可以开发大量的产品。

保险与公立医院的模式

我们现在在博弈。有声音认为我们的政府的保险没有管好，任何人管都不会好。商业保险，从政府的医保中直接拿来就可以管，还比我们政府管得好？没有这种可能。

我认为，商业保险和政府之间应该是错位发展，不要和政府一样在管理端考虑，商业保险更多是在服务端。我觉得，商业保险可提供大量的服务产品，通过服务产品切入，这是保险公司发展的切入点。

政府现在的管理也很精细，眼界怎么可以从服务端切入，形成对医院的管理。因为有这个标准，我们可以做很多事情。实际上，我们是一个RW的标准，不是一个绝对权重。我们基于现在的数据，承认它的事实，不一定等于它一定合伙，所以里面还有空间，所以我觉得我们这一块来说我们的空间是巨大。

实际上，我们通过服务的产出，通过评价的结果，通过信息费用的调控，在医院的规模上，今后要医院扩张床位，把指数拿出来，要不然级别下来。所以我觉得，包括医院的等级评审，我们都可以作为一种评价。

健康保险的切入点已经有了，怎么能够推出这些？农业的保险，我们有对冲风险；疾病的费用也不低，是不是可以开发对冲保险？出院的病人十几万，是不是有空间？是不是合理？是不是可以节约费用，同时我们怎么把保险的资源进入我们的医院？

通过这样的管理，通过信息，通过大数据，实际上，保险迎来非常大的发展机遇，也就是说，谁可以抓住这个机遇，谁就迎来了发展。

我可以介绍下上海健康保险和公立医院的改革模式。

实际上我们最大的问题，以及国家的总体目标，都是非常清楚的：公立医院必须坚持公立性，要解决医院逐利性的问题。

所以上海的改革，我们从怎么建立公立医院的标准作出评价体系和管理机制去考量。比如去年门诊量多少，出院病人多少……公立医院要这么考虑：这是公立医院的产出吗？不是他的产出，不对。但是，这可以代表公立医院的水平吗？如果是这样的评价体系，建立这样的标准，这样的指标导向一定是费用越高越好，规模越大越好。

这次改革提出来的考虑是利用DRG（论病计酬）的原理。实际上我们做DRG没有这个管理水平，总体的状态也不适合我们做管理水平，但是我们一定是能够做基于大数据分析的管理，从数据找出问题，找出规律，立足于数据寻求解决办法。

德国专家我也和他聊了，我说你们DRG做了这么长时间，怎么看待大数据？专家说德国做预估模式，通过大数据同样可以覆盖我们的DRG。所以我对德国的判断是：我认为在不久的将来，德国一定进入DRG后管理时代。

实际上我们通过大数据看，公立医院的产出是“病种”。不同的医院对于医院的定位，最重要的是不同的病种。

所有的复杂病种都是在第一人民医院看，但是反过来，如果我们不能用病种去衡量，很难比较医院的差距。那样的话，仅仅是比受众，比出院病人，这样可以以轻病种抵消大病种，数据很好看，各种卫生指标也达到了。但是学科的发展，怎么通过技术水平的提高真正做到亚洲甚至世界的一流，也是一个值得考虑的问题。

我们通过大数据分析的方式，把3年接近1000亿收入、大概700万的出院病人，分出了6000多个诊断，每一种诊断加上技术的整合，通过这种病种的整合，通过在全市（上海市）的平均，就可以把我们出院病人的总的平均数进行比较。这样每一个医院的平均指数，也就是说每个医院的组合、病人指数就出来了。每一个学科可以互相比较，同时每一种病种指数，我们可以知道它的费用，同时可以知道费用的结构。所以，根据这个情况，我们就制定公立医院的评价标准，医院的平均病种组合数、药品费用、耗品的费用、人员成本，同时病种指数当中的医保费用以及各种费用，这就是公立医院的标准。

基于这个标准之后，我们就可以对于公立医院的政府投入做规划，什么样的指数配什么样的投入，什么样的投入医保怎么样的给付，什么样的指数费用怎么控制，包括薪酬怎么提取。

实际上来说，我们过去是没有标准的，做一个阑尾炎，用不同的技术，1万合适还是5千合适，没有标准。

基于这样之后，标准就产生了。标准的产生，实际上我们就可以从政府的层面进行管理。我们过去要求医院对于费用控制，但是现在，我们建立这个标准，只是每一个医院，每一个学科可以基于这个标准自己申报，比如某一个医院指数报1.5，医院现在可以根据技术和学科，病人来源可以报到什么程度，政府的资源就给医院这种管理方式，改变过去政府的管理。

我们通过行政强制下达指标，下达什么指标，下面一定有什么应对办法，我们通过建立指标管理是一种被动管理；建立标准管理是真正意义上，发挥每一个学科，每一个医院主观能动性的管理，我们过去总量控制一刀切，现在我们就可以根据不同的学科，差别化进行资源配置。

保险与社区卫生的模式

再谈谈健康保险与社区卫生改革。

我们不能把我们的社区当做我们的行政事业单位管理。我们当时定了一个市场资源的整合平台。实际上很多保险公司都在做万家诊所、健康管理机构等，作为一个平台，所有的这些今后都可以整合到平台上去，只要符合家庭医生的资质。

只要政府对这一块建立了标准，根据这个标准，实际上政府可以购买体制内医生的服务，同样可以购买商业保险底下的家庭医生服务，所以这一块全部打通。

最近国际上有很多医疗集团，这是非常好的事情，体制内的改革一定是要和体制外的改革联动考虑。很多政策政府已经给了，家庭医生作为公共卫生购买服务已经有了很多优惠政策。很多的公司和我讲，我们不要百分之百，甚至90%也干。

实际上这种社区卫生服务改革，要凸显以家庭医生为主体。

我们这次改革要释放家庭医生服务购买。家庭医生可以在体制内政府购买，体制外商业保险同样可以购买。所以，我觉得大量的健康产品开发之后，服务可以通过家庭医生实现。

实际上政府已经做了基本的目录，我们制订了六大类141项政府的工作项目，这就是工作的基本，政府履行有限责任。但是141项都建立了标准，每个项目政府应该怎么拨款，同时完成工作量，家庭医生怎么取酬……根据这样的机制，有编制家庭医生，和没有编制家庭医生都可以做。

这给商业保险提供了巨大的发展机遇。高血压的管理政府管基本，糖尿病基本以上有没有，肿瘤的保险针对高危人群，高危人群上面有没有，都有。

保险一个金饭碗，到处“讨饭”，现在有这么好的机制，这么好的社会保险的平台，这就是一个金饭碗，而且我们有这么富有的金矿，任保险公司怎么开发。实际上保险公司没有必要去“讨饭”，我也不希望商业保险做政府的事情。

在这里讲肿瘤的防癌保险。形成肿瘤保险的机制，这种机制形成之后，一定把家庭的资源、公立医院的资源加上社会资源整合在一起。我们的目的不是为了盈利，保险一定会盈利，但是盈利的前提首先是“利他的利己”，把老百姓的健康优先考虑，就是“利他的利己”。我觉得我们要有一种“利他利己”的思想，通过精准的表现做到这一块，家庭医院可以通过筛查高危病人，这一块我们都可以做到，同时我们现在有这么多的技术的发展，这些技术今后也必须整合在家庭医生平台上。

第三方健康保险和第三方告知，实际上是保险本身的转型，也是公立医院的改革的必须。我们现在的结果都是在高度信息不对称下形成的，国际上一定有第三方告知机制。病人入院开始，应该是什么的路径，可能发生的风险以及费用，今后的费用通过什么方式来支付，这是一种信息的不对称。我们要做的是从信息不对称入手，提高老百姓知情权，以这个切入，进入医院病人的控制和管理。

这一块上海去年已经做了，所有告知的费用降低了23%，病人还很满意。因为医院很忙，护士很忙，医生很忙。告诉你生了什么病，我们有几种办法，这种方法大概的时间，痛苦程度和费用是多少，告知全部病人，放入病历，告知之后，也是约束制衡医院医生的行为。这些行为我认为都是在规范的前提下，都可以这么做，这是我们去年做的事。

如果医院通过这种评价体系，医院以成本为中心。商业保险的切入机制，我们还要考虑研究。急诊的费用，医院怎么获利，和医保怎么互相影响，我们都在考虑。

随着这一块的成熟，我觉得我们都可以逐渐完善。第三方告知，我们是这么做了。我们最近也在考虑，怎么能够过从大病考虑切入，今后设计保险产品切入，同时对于保险的高端人群已经买的保险怎么引入……

怎么整合后面的管理医疗，实际上提供了一个切入点，这种切入点是我们通过保险产品，通过病人的购买，以及病人的委托机制，使我们的保险管理能够做上去。

狄更斯讲过，这是最好的时代，也是最坏的时代，适应这个时代就是最好的时代，不认识这个时代我们就将被时代淘汰。