聂日明/文 近日，国家医保局与财政部共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，全面推进跨省异地就医直接结算工作。自2009年人社部首次提出，到2014年、2016年相继出台文件，这些年来，政策目标不断递进，先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院，到最近出台的文件，异地就医直接结算制度体系已经基本形成。

经过多年发展与整合，中国基本医保呈现几个特征：第一，参保类型形成了职工医保（包括机关事业和企业）和城乡居民医保两种；第二，从卫生、人社等部门分别管理，整合到目前由独立的医保局管理；第三，统筹层次不断提高，截至2020年，七成的地级市实现职工和居民医保的统收统支，还有几个省份实现了省级调剂金或统收统支。

统筹区域的大小会直接影响患者看病的便利程度。如果医保缴费和支出局限在一个县内，则为县级统筹，医保只在本县使用，出了统筹区居民就只能自费，或者办转诊手续，先垫付资金再报销。自费加重了患者看病负担，先垫付再报销的程序繁琐，实际执行中，因为参保地资金紧张，转诊和报销存在较高障碍。

如果人口不流动，统筹层次较低、区域较小，也不算大问题。但中国是流动大国，异地居住人员规模庞大，尤其是未参加职工医保的进城农民工和随子女进城居住的老人。具体来看，2021年，中国外出农民工有1.8亿左右，其中有1.3亿以上是进城农民工，跨省流动6000万人左右，全国参加职工医保的农民工仅6000万左右。

流动人口如果没有固定劳动合同，没有参加职工医保，他们只能在户籍地参加城乡居民医保。如果常住地和户籍地不在同一个统筹区域，那么平时看病、住院就只能回到户籍地。除此以外，地区之间医疗水平有差异，一些大病、疑难病症，在欠发达地区无法得到好的救治，只有到发达地区的高等级医院才有治愈的可能，异地就医能否报销对这些人很重要。

据七普数据，跨省流动人口的流动参与率在45-50岁左右相对快速下降，60岁以上的老人跨省流动参与率为2.2%左右（710万人），而省内流动参与率为9.3%左右（2600万人），明显低于中青年劳动力。可能的原因之一就是，这些老人大多只在户籍地参加居民医保，临近退休的中老年人就医需求强，但城乡居民医疗保险跨省异地就医结算有障碍，所以不得不返乡。

持有一张社保卡，可以在全国任何一个区县看病，可以极大地降低人口流动、商务旅游的障碍。中国很多地区的户籍距“愿落尽落”的目标还有一定的差距，这个时候，基本医保实现跨省异地就医直接结算，先行推进公共服务一体化，有利于建立国内统一的大市场。

但是，要达成一张社保卡可以在全国所有地市县的医院结算，有了完善的政策文件之后，还要压实、落地。中国地域辽阔，地区差距大，异地就医的需求都要满足，势必会有很多负作用，比如欠发达地区居民医保穿底风险、发达地区医院人满为患，全国有300余个医保统筹区，一个个落实下来，工作量不小。此次发布的通知，相对系统地整合了此前中央对跨省异地就医直接结算的要求，要求各地医保部门调整与通知不相符的措施，确保2022年12月底实现全国统一的跨省异地就医结算政策，文件目标主要是落实已有的政策要求，让跨省异地就医直接结算制度体系能用、好用。

最后，跨省异地就医结算制度的建立可能还会有一些衍生影响。由于政策要求跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户向就医地省级财政专户进行划拨，这也意味着一些省内的地市统筹区无力拨付其参保人员的医保支出时，省级政府有兜底的责任，这可能会加速推动医保基金的省级统筹。异地就医结算普及也会强化地区间医疗资源的竞争，欠发达地区的一些医院原本可以靠着统筹区内的医保维生，现在将不得不提升医疗水平以应对医保外流的潜在压力。

（作者系上海金融与法律研究院研究员）