李长青/文 我岳父在世的时候因为乙肝肝硬化,曾有过异地求医的经历。有一段经常要去济南传染病医院开抗乙肝的拉米夫定,那时只有济南传染病医院药房有这种药。如果要去异地的医院就诊开药,需要先到本地医保备案,确实很麻烦,但如果不备案到时报销会更麻烦。
而今,医保异地报销的壁垒正在打通。从4月1日起,北京、天津、河北的参保人员,在京津冀区域内就医,无论是住院还是门诊,都无需办理异地就医备案手续即可享受医保报销待遇。这样的打通在全国范围内尚属首次。
异地就医背后的一个现实是医疗资源分布不均。所谓医疗资源,包括软件方面,比如医生护士的知识和经验;也包括硬件方面,比如检查手段和药物;也有软硬件结合的,比如相对复杂的手术等等。国内医疗资源分布的总体趋势是,大城市集中了更多的优质医疗资源。如果有条件,大多数人不管生病大小都会想去大城市看。而这显然不现实,况且也不是所有的病都需要异地就医。
在这种情况下,异地就医备案有时相当于一个审核机制,来认定异地就医是不是必要。这就要有当地医生的诊断证明来对疾病进行审核,医保机构也对异地医疗机构的资质进行审核。这样一来可以保障患者异地就医的质量,还可以避免医保的浪费。
另外一种异地就医和医疗资源分布不均无关,而是因为工作生活等原因,需要经常往返异地,或者长期在异地居住期间进行的医疗活动。对于这样的异地就医,异地就医备案显然是给民众就医制造了障碍,不利于看病和保健。一些诸如高血压、糖尿病等需要长期服药的疾病,任何障碍都可能影响病人的治疗依从性,从而影响疾病预防和治疗的效果。
从后一种情况看,京津冀异地就医备案的取消,对方便人们异地就医确实有所裨益,但对于最根本的医疗资源不平衡问题,影响有限。没有人愿意舍近求远就医,解决这个问题的根本还在于增加资源和共享资源。如前所述,医疗资源有硬件有软件,两者都需要政策支持和资金倾斜。
如何增加医疗资源,牵涉到国家层面的财政、教育投入,包括基层医疗的硬件建设,人员培训,薪酬待遇以及安全保障等等,超出了本文能够讨论的范围。如果有什么需要优先解决的医疗资源问题,那就是提高基层医疗机构特别是县级医院的重症救治水平,让重症监护室这样稀缺医疗资源不再限于三甲医院。
但即便是对现有资源的共享使用,也有很大的改进空间。现在,虽然几乎所有医院的病历系统都已经电子化,但多数并没有联网,各个公立医院包括所谓的医保定点医院之间也没有联网。虽然商业化的药房遍布城市各地,但几乎所有处方药还是需要去医院就诊,开药、取药多数也还是要排队。更何况相当多的新药特药仅限部分医院药房。病历资料电子化技术上早就不是问题,但大多仅限医疗机构内部,很多患者异地就医还是要携带物理的病历资料,包括病历、化验单和影像资料等等。一旦遗失,还得到医院病案室重新复印或者邮寄。就连喊了多年的让公立医院到社区开诊所,也因为各种障碍进展缓慢。
从这些方面看,可改进之处很多。比如,医疗机构病历资料的上网和云端共享,让定点医疗机构之间可以随时调阅患者的病历信息,减少因为信息失真造成的误诊误治。逐渐减少乃至取消纸质病历资料。将药店纳入病历管理系统中来,实现患者用药信息的联网,让患者可以从任何一家联网药店取药,并且实现稀缺药物的网络调配。至于专家诊所,也不能仅限于鼓励,还需要更多实际的政策。这些事情,单靠一家医疗机构乃至一地行政部门都是做不到的,需要更高层面的政策整合。
总之,虽然取消异地就医备案制度是大势所趋,继京津冀地区之后预计很多区域也会逐渐推广,但对解决异地就医的主要痛点——医疗资源分布不均效果有限,何况这个政策其实本就有一定的滞后性。随着经济发展,医疗技术的进步,人们对健康要求的增加,希望有更多滞后政策被取消,国家也要增加医疗资源的投入,医疗机构和卫生管理者要更充分利用现有技术和资源,更好地服务老百姓的健康需求。
(作者系旅美执业医师、科普作家)
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