梁嘉琳/文 2024年1月1日，最新版国家医保药品目录落地生效。长期以来，部分医保药品“降了价、用不着”的问题困扰着广大患者，经常是患者在院内外跑断腿也买不到药，或者是在药店买药医保却不报销。

围绕医保药品落地，近年来，国家医保局频频给政策“打补丁”。2021年，为防止院外药店成为医保报销的“二等公民”，提升患者院外购药的动力，国家医保局出台“双通道”政策，统一医院、药店两个通道的支付标准。2023年初，针对大部分药店只能用医保个人账户无法用统筹账户，而个人账户迁移到统筹账户之后医保药店市场越来越小等问题，国家医保局出台了门诊统筹药店管理相关政策，为药店提供更大规模的医保药品市场，作为条件，要求药店接受趋近于公立医院的严格监管。

国家医保局还要求各省份要在2023年底建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，实现省域内医院、药店“双通道”处方流转电子化。但医保电子处方平台上线进度不理想，国家医保局主管的期刊中国医疗保险在其官方微信上披露，截至2023年12月，全国所有省份均已启动医保电子处方中心部署工作，然而，只有近20个省份正式上线应用。

处方流转难的深层次原因，在于医院、药店难以实现利益均衡。

从处方流出侧看，公立医院自身的激励补偿机制不到位。2017年全面取消药品加成，2023年医保支付结算按病种付费（DRG/DIP）改革之后，公立医院看似告别了“以药补医”时代，但实际上，公立医院始终承担国谈药配备主体责任，药品配备率也是卫健委对其的考核指标，它的药房大、药品全，这就意味着，它不愿意处方外流，让患者去院外买药。更何况，由于医务人员薪酬改革尚未完全到位，医药利益链很难完全斩断。

从处方接受侧看，门诊统筹药店能力仍然不足。比如：一些医保药店在接入国家医保信息平台之后，对于接受医保全息化监管还没做好充足准备，由于财务管理、药品管理混乱，成为2023年国家医保飞行检查的打击重点。另一些医保药店则不愿被医保局管得太死，没有供药动力。笔者了解到，在部分地方，医保局要求药店不得兼营保健食品、康复辅具等非医保品种；甚至有的医保局在全面监控药店的进销差价之后，要求控制其利润率。

坦白讲，上述地方医保局对药店微观经营行为的过度干预，凸显出部分医保官员没有分清“政府-市场”边界，习惯于对定点医院、药店发布行政命令。这类一刀切政策很容易挫伤市场主体的供药积极性，最终损害的还是患者的健康权益。

笔者建议，一方面，对于药店兼营行为，要尽快通过“一药一码”全程追溯体系进行精准管控，防止误伤药店的多元化经营。对于部分药店售价偏高的问题，要更多通过社会机制进行价格干预，比如：地方医保局可以采集药店的售价信息，并向全社会公开，还可在国家医保局的医保药品供应网点查询端口内新增“药品价格排序”，从而引导患者对质优价廉的药品“用脚投票”，引导药店售价回归市场均衡。

另一方面，在医疗医药反腐整治之后，公立医院内部的绩效考核要完全与医生创收脱钩，医生才能专注于诊疗本身，而不介入药品利益，从而愿意把处方外流。

（作者系健康中国研究中心理事）