2018年至2024年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年这一比例进一步攀升至47.4%。

2026年5月21日，中国人寿再保险有限责任公司与上海镁信健康科技集团股份有限公司联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》，梳理了近些年来中国创新药的发展。

白皮书显示，2025年创新药市场销售规模达1950亿元，较2024年实现显著增长，但与创新药出海交易额（2025年为1366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款规模增长226.8%）相比仍有差距。

白皮书显示，在2025年创新药市场销售规模中，基本医保是国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元，占比46.4%；个人支出金额约893亿元，占比45.8%，较去年有所回落；商业健康险支出约152亿元，同比增长23%，占比提高至7.8%。

在商业健康险的152亿元赔付中，医疗保险支付了82亿元，重疾险支付了70亿元。医疗保险包括城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险，以及百万医疗险等个人医疗险，其中支付最多的是个人医疗险，其支付规模同比增幅达到 40%。

以两款创新药为例，截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超1000位患者，其中获得保险赔付的患者占比已超过50%；治疗胶质母细胞瘤的肿瘤电场治疗产品爱普盾近三年在中国区域收入中，商保患者购药支出占比约50%。

白皮书还发现，商业健康险支付增长的动力来源于被保险人群中带病体比重逐年提升，健康的投保客群随年龄增长与疾病进展，正逐步转化为创新药械使用者。

治疗范式的革命性突破在显著提升临床疗效的同时，也大幅推高了疾病治疗成本的上限。恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已攀升至数十万元甚至百万元级别：CAR-T细胞疗法单次治疗价格介于99.9万元至130万元之间，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，阿尔茨海默病的对因治疗药物的年费用也在20万元至28万元之间。

基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖这些高值创新药械，这导致部分生物医药企业因国内市场支付能力不足，被迫在早期对外授权核心资产，陷入“卖青苗”的状况。如何突破中国创新药从实验室走向市场实现价值兑现的核心瓶颈，构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。

白皮书指出，伴随创新药械商保支付规模扩容，保险行业在保障管理与实际运营层面，也存在不少突出短板与现实堵点：一是，保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是，精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是，创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是，保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。

白皮书认为，这些问题若不解决，不仅会制约商保支付能力的进一步提升，也会影响创新药械的市场兑现速度。商业保险公司应制定“创新药械保障管理框架”，该框架包含目录准入管理、定价管理与运营管理三大维度，以推动保险行业从“拼数量”的粗放扩张转向“重价值”的精细化运营。

（作者 姜鑫）