早在新医改尚处讨论阶段时，县级医院改革就已经拉开帷幕。

本报获悉，在卫生部安排下，目前江西、山西和陕西等省试点县市已经开始入手研究改革方案，其中始于2008年6月的陕西子长模式最有可能成为范本。

据了解，目前全国8000多家县级医院中，每家医院来自当地政府的财政投入仅占医院总收入的5％－10％，这导致县级医院对药品收入的依赖程度较高，每年药品收入占县医院总收入的50%或以上。

县级医院之渴

目前，全国有8000多家县级医院，县级医院担负着全国70%的发病率的救治和9亿人的医疗任务。卫生部人士这样形容，“大头改好了，才能预示着医改得到认可。”

2011年全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟透露，公立医院改革试点已进入点面结合、加快推进的新阶段。接下来，将在全国选择300家县级医院推进综合改革试点，实施医药分开，减少药品滥用，控制医药费用过快上涨等问题。

然而，全国8000多家县级医院，在以往医疗体制的大背景下，已经逐渐形成与目前发展很不适应的诸多现状。

香港艾力彼医院管理研究中心在2010年调研全国6204家拥有独立财政权、县市级综合性医院后认为，无论是经济实力还是医疗市场发展状况，都给人以东部强西部弱的印象。而且，县级医院在管理、人才和技术三个层面上存在较为突出的问题。

管理水平滞后几乎是最严重的问题。县级医院大都处于边远地区，也都是当地的龙头老大，长此以往的无需竞争生存状态，导致医院自然竞争意识薄弱，管理水平低下。

另外，县医院的医务人员大都学历较低，大专学历居多，本科成了个别现象，硕士、博士人才的聘用率小到可以忽略不计。

医院的基础建设也相对薄弱，“买设备、盖楼房、设床位等等，这些都需要大量的财政支出，没有政府投入，生存能力普遍低下的县医院要成功转型只会是张口头支票。”该研究中心教授庄一强告诉本报。

据他介绍，目前县级医院的业务收入大约在1到2亿，最高可达五六个亿，少数生存能力差的县医院也有1000万到2000万业务收入。在这些收入中，药品收入的占比接近50%，甚至更高。

而县医院每年获得的政府财政投入约占医院总收入的5％－10％。如高州市人民医院，过去几年中，政府财政投入占医院总收入的比重最高0.3%。

子长模式

县级医院改革启动之初，卫生部选取了地方已经探索改革的县级医院作为试点。这就包括陕西省子长县人民医院。

据山西卫生厅人士介绍，子长县人民医院药品占总收入费用达到50%以上，看病难、看病贵的矛盾在这个不到30万人口的县城非常突出。虽然收入的重要来源是药品，但医院逐渐形成的债务接近2000万元，每个月医院的工作人员只能拿到工资的70%。

2008年6月，子长县迈出改革的第一步，医院回归公益角色，医院的运营经费、建设、设备等也有政府拨款。债务统一打包后背到政府的背上。

“所有的都由政府财政出资，药费肯定要降下来了，不然报销比例还是很高，那政府不花了冤枉钱嘛。”陕西省卫生厅一位人士说。

在药品使用方面，子长县医院采购的药品价格比招标价还要低，总体核算，药品价格下降率达40%左右。有 近 2000种 药 品 的 价 格 下 降36.67%，1000多种药品的价格下降幅度超出40%。如果用下降后的药品价格与以往的药品价格相比，子长县医院每年将减少500万的药品收入。

在医疗行业，普遍的认识是，老百姓用多少药，取决于医生的那张处方单。“如果医生还是使劲往出开药，那用药负担还是没法减轻。”为了管住医生的处方单，子长县医院改革了处方提成法，即每个医生接待一个病人，开的这张处方单中，不管医生开出了多少钱的药品，医院都按1块钱给医生提成。以往是，医生的提成按开出药品的金额算。

此举掐断了医生开大处方积极性的同时，医院单独与一家医药经销企业签订药品配送协议，这一招使得医药代表与医生彻底失去了业务联系。

“以前一年用不了1000支青霉素，现在1个月用6000多支。”因为青霉素是一种基药，价格便宜，在使用抗生素方面，医生在提成的驱使下，普遍都愿意避开青霉素，而开价格昂贵的进口药。

陕西卫生厅人士介绍，几个改革回合下来，以前一个月药品收入就达100万，现在5个月加起来才200多万。

而药品收入的降低，预示着政府投入的增加，据介绍，2010年，将医院的建设、买设备资金和药品补贴加起来，一年的投入接近亿元。

员工的工资较以往有相对幅度的增长。为提高医务人员积极性，县财政每年专门划出200万左右的专项奖励资金，学术、技术受到表彰的，都有份获得奖励。

“去年，有些医生光绩效、奖金这块儿就接近5000多元。”陕西卫生厅人士认为，子长县医院的改革在一定程度上是成功的，缓减就医矛盾外，县政府财政实际上每年的卫生投入相对会下降。

“多用药、高价药有一部分还是要医保拿钱，这钱还是政府出，改革与不改的差别就是，改之前，政府出钱是一种方式，改之后是另一种方式。”该人士表示。