新医改下的“蛋”：人保健康湛江样本

经济观察网记者欧阳晓红 “新医改透露政策利好，专业健康保险公司将迎来新机遇。”4月7日，人保健康党委书记、总裁李玉泉说。

刚刚公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（以上简称“新医改方案”）无疑给商业健康险业带来了无限的想象空间。

湛江样本：新医改经办模式探索

李玉泉透露，新医改方案所倡导的经办模式在广东湛江其实已有成功实践。

他介绍说，人保健康湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众（约563万人）提供补充医疗保险和健康管理服务。

譬如，该支公司为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，方便参保民众的就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式。

“该模式实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝衔接，健康保险与健康管理有机结合；”李玉泉说，“其效果是参保人员保障有效扩大，享受便利优质的医疗服务，医疗费用结算报销方便快捷，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝连接。”

的确，新一轮医改已经上路，新医改必须直面的一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配、政府如何利用有限的财政来满足无限的保障需求。

业内人士分析，湛江经验显示，由专业健康保险公司配合政府基本医疗保险提供的补充医疗保险和健康管理服务，不仅方便了参保民众的就医治疗，控制住不合理的医疗行为，提高医疗保障体系运行效率，还实现了参保人员、政府、医院、保险公司的四方共赢，或可为商业保险公司参与医疗保障体系建设提供最好的例证。

80%覆盖面的背后

来自人保健康的数据显示，截至目前，人保健康在湛江为当地4.5万公务员提供医疗补助保险、为26万企事业单位职工提供大病救助保险、为563万城乡居民提供基本医疗大额补助保险，服务人群达593.5万人，覆盖湛江市区及下辖的5个县市，约占湛江全市人口（745万人）的80%，承担医疗保障责任超过1200亿元。

据悉，2009年1月，湛江成功实现新农合和城镇居民并轨运行，率先在全国经济欠发达地区建立了以基本医疗为主、大额补助为补充的多层次城乡居民基本医疗保障制度。

其具体做法是，湛江市社保部门根据当地医疗保险基金结余情况，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15％用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务，在个人缴费标准不变的情况，根据缴费档次的不同（城乡居民以户为单位按年度参保缴纳基本医疗保险费, 每户可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳），将当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。

此外，在湛江市各级社保部门的办公大厅，均可见人保健康设立的服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。

而在湛江市的112家医保定点医院，由人保健康派驻的医保专员组成了医疗服务巡查队伍，通过查访参保人员就医情况、审核医疗档案等方式，变被动的事后费用审核为主动的全过程监控，防范了挂床住院、小病大医等现象，减少了不合理赔付。

另外，由人保健康与社保部门共同开发的医保信息管理系统，可以对参保人员就医行为实施全程监控，并将医保专员住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由保险公司专人负责进行分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈，若发现挂床住院现象，公司有权拒绝向医院支付相关费用。

为方便参保人员费用结算，人保健康和社保部门对定点医院采取 “总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，即每月按实际应支付赔付总额的80%左右预付给定点医院，余下10%左右作为年终结算资金，10%左右作为审核资金，其中审核部分待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。

这样，参保人员在出院结算时，只需向医院支付本人承担的医疗费用即可出院，简化了理赔手续，避免了之前凭就医凭证层层审批、多次往返报销的问题，便于参保人员看病就医。

事实上，经过一年多的业务运行，广东湛江初步实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，做到了对外一个窗口、一个平台，一次结算。

业内人士称，湛江经验显示，在有条件的地区实施经办基本医疗和承办补充医疗一体化试点，可发挥专业健康保险公司的专业优势，从而提高医疗保障体系运行效率。