期盼公立医院改革的骨牌效应

1985年是中国医改元年，开始了“医疗市场化改革”，给医院提出的要求是搞活让利、鼓励创收，从此，“公立医院”成了“营利医院”。老百姓看病难、看病贵成了舆论反映强烈的社会问题。

也是在同一时间或稍晚，城市里的市政公用事业也进行了市场化改革。对城市自来水、污水处理、垃圾处理、市政道桥、管道燃气、集中供暖、公共交通等实行了特许经营制度，允许和鼓励非公有制经济投资、建设、经营、管理城市的市政公用事业。此后，政府的市政公用事业服务能力明显增强。但是在市场化过程中，老百姓对不公平、不合理的市政公用事业经营行为的意见反应强烈。去年自来水价格上涨成为舆论焦点就是典型一例。在老百姓的强烈反映下，重庆取消了对公交公司的经济效益考核也是典型一例。

市政公用事业改革，可以借助市场力量，也可以借助社会资源，但是市政公用事业的公益属性是不会改变的。对照公立医院的改革，市政公用事业改革也付出了不小的代价。

第一个代价，社会公众用于购买公共服务（产品）的负担加重。据不完全统计，近十年来，社会公众用于购买同样公共产品的费用，城市供暖增加了2倍，燃气增加了3倍，供水增加了10倍。广深高速120公里，给香港一家公司特许经营，1993年建成通车，总投资近100亿元，新世纪之后每天在这条路上跑的车子有20万辆，这意味着这家公司每年可以拿到30亿到40亿元的收入。但是这家公司今天仍在收费。如果当初这条路采用市政债券的做法，由政府组织投资建设，今天社会公众不会为走这条路继续支付这么多的费用。

第二个代价，国有经济在公用事业中的股权份额和市场份额比重下降。据安徽的统计，城市供水40%的国有资产、污水处理50%的国有资产、公交60%的国有资产、燃气70%的国有资产都转让给民营经济或外企了。政府财政用于城市公用事业的投资虽然绝对额有所增加，但所占比重却大幅下降。财政投资城市公用事业占当年城市公用事业固定资产的比重，从20年前的25%已经下降到2009年的不足1%。国有经济在公用事业中比重下降，带来的直接后果是国有经济在城市公用事业中影响力、控制力和带动力下降。

第三个代价，社会公众对政府公共服务职责的质疑提高了。本来提供公共产品、公共服务是政府的事情，但是现在城市公用事业市场化、由民营企业经营，社会公众自然会提出疑问，你政府做什么？国外有一个说法我不赞同。国外说政府和老百姓之间的关系叫做雇佣关系，老百姓给政府纳税，老百姓雇你政府做事。我们不是这样的关系，我们是服务关系。社会公众也好，企业也好，把该交的税金交过了，提供公共服务当然是政府的事情，不然我们建立公共财政干什么呢？当然，现在我们的公共财政不足或者是有限，我们可以借助部分市场的力量和社会资源，但是市政公用事业的社会公益属性是不会变的，政府提供市政公用服务的职责也是不会变的。

正是因为市场经济、市场机制不能解决公共服务问题，所以才需要建立公共财政，由政府提供公共服务。市场不能解决公共服务问题，已经被证明，再进行市场化改革，一定是行不通的。

卫生部陈竺部长讲，公立医院改革的核心就是一条，坚持公立医院的公益性和主导地位。市政公用事业改革也必须坚持其社会的公益性，坚持国有经济在市政公用事业发展中的主导地位。

公立医院回归社会公益性了，但是城市的自来水、城市的公共交通、城市的垃圾处理等市政公用事业怎么办？这些城市的市政公用事业同样需要回归社会公益性。因此，要反对在提供社会需要的基本公共服务时以营利为目的。

《公立医院改革的指导意见》讲，要继续鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。但政府必须建设好公立医院，解决社会公众对医疗卫生的基本需求，私人资本投资医疗主要是解决社会公众对医疗多层次的需求。

按照这样改革的原则和精神，自来水等市政公用事业也是社会公众的基本需求，政府应当建设好自来水厂，解决好社会公众的基本需求，私人资本投资水厂可以解决部分公共财政不足，但更主要的是解决社会公众对矿泉水、纯净水等多层次的需求。

（作者为中国城市公用事业学者，著有《公权市场》）

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