刘晓忠：警惕过度补贴加剧扭曲医疗市场

8月8日，北京市卫生局相关负责人表示，将扩大试点财政全额补贴公立医院亏损，缓解百姓就医负担和医院过度医疗问题。享受财政全额补贴的医院首先以公立医院为主，其次是必须在政府主导下核算各项医疗成本，同时需取消目前公立医院15%的药品加成率。

虽然医疗市场供不应求，公立医院亏损确实有违常规，但北京卫生部门提供的数据显示，在2000多个医疗项目中，赢利项目占43%，亏损项目占57%。北京模式是否能行之有效？我们持谨慎态度。首先，财政全额补贴只是医疗费用支出形式的改变，即由患者根据自身医疗需求支出部分费用，其余的费用（医院服务费用与个体支付成本的轧差）转变成政府通过向纳税人征税来支付。然而，政府如何从整体上权衡医院是否进行了过度医疗行为，并不是件容易的事，而且财政全额补贴涉及到较为突出的转移支付流程建构问题，权力寻租和腐败问题应当考量。财政全额补贴使得医疗市场变成了一个相对单纯的诸多医院如何最大化地切分蛋糕的问题。

政府财政全额补贴必然涉及到对所有医疗服务项目的成本核算等问题。北京财政全额补贴方案的前提就是建构全成本核算体系，将医院分成直接医疗室、医疗技术室等四个科室，每个科室又细分为268个最小核算单位。且不谈这些基于成本的核算是否能动态应对市场的敏感性，如成本的动态变动问题；仅对成本的审核就存在着诸多隐患——如何防止医院多提或夸大成本、隐藏收益，而且审核也将面临高额的成本问题。显然，财政全额补贴一定程度上是增加了居民的医疗服务成本，而非降低了服务成本，是加剧了一些人的过度医疗问题，而不是降低了过度医疗。

事实上，导致当前看病难、看病贵与公立医院亏损并存局面之虞，恰恰源自带有显著外部性的财政补贴。

一方面，财政补贴必然使医疗服务成本刚性化和医疗服务的高管制化，由于财政补贴是对整个医院进行，而非对具体提供医疗服务的医生，这很难对具体的医疗服务供给主体的医生形成有效的激励约束机制，从而导致医疗市场的“柠檬化”——敬业和医术精湛的医务人员得不到适当的正激励，反而带来更多的负激励，最终在医疗市场出现劣币驱逐优币现象。

另一方面，财政补贴很容易使医院更多地倾向于获取财政补贴，而非通过提高效率以降低服务成本。同时，财政补贴的分布和政府医疗资源投入的方向将决定医院医疗资源配置的方向，而非医疗资源投入与医疗市场需求相适应，这也将不可避免导致医疗资源的不足和过剩共生局面。如当前公费医疗群体对医疗资源的过度占用，医院对公共医疗进行过度医疗行为，本身就是财政资源投入决定医疗资源倾斜方向等的突出表现。

我们认为，理顺行善之手与市场的边界，避免行善之手在医疗服务市场的缺位、越位与不到位，是避免医疗市场柠檬化，实现效率与公平兼顾的基础。这需要政府改革医疗服务体系：对基础性公共卫生医疗体系等外部性突出的领域实行公益化运作，通过财政补贴进行合理的引导；放开医疗服务市场的价格管制和高市场准入门槛，推动医疗服务体系的社会化投资、市场化运作；完善商业化医疗保险市场，降低个体就医成本。同时，目前政府医疗资源投入既存在总量不足（今年医疗卫生支出为1277亿元，不到GDP的10%），又存在分布不均衡——过度向大中型医院倾斜；公费医疗方面的支出比重过高。

因此，政府在提高医疗卫生投入总量的同时，改变医疗卫生支出方向，实行医疗服务均等化，最大化政府医疗卫生支出的效率。 (文章来源：)