陈继瑜/文《管理学》认为：任何一个错误的管理案例，其对于后人最重要的寻找案例管理过程中的败点，并及时在在上述薄弱领域进行防范。目前，食品安全危机在世界各国都不同程度的存在，从英国的疯牛病、美国的麦当劳的牛肉、日本的有毒大米、德国的毒鸡蛋及其中国的三聚氰胺奶粉、地沟油，各个案例其中成败得失也是各不相同，其中各国的政府在应对劣质食品的过程中，采取的应对措施也是不尽相同。
但是我们注意到不同的食品安全管理案例，其管理者的败点却高度的“雷同”。 我们可以从中清晰的发现其中诸多明显的败点，这些败点既有战略层面的，也有战术层面的；既有认识领域的轻敌、不实事求是问题，也有官僚体制和危机管理的冲突；既有制度领域错误的因素，也有人为执行错误的结果，还有信息传递方面的障碍。同时我们可以在《系统论》、《博弈论》、《管理控制系统》、《危机管理》、《统计学》、《概率论》、《孙子兵法》等多个学术领域，系统地观察、研究各国的执法部门以往的食品安全管理败例。
一、 有效的管理控制系统缺失
所有的食品安全问题，都是一个食品随机概率分布的管理控制问题。一个成功的食品危机管理案例背后，一定存在一个有效的、针对危机随机概率分布的食品安全管理控制系统，其中蕴含了有效的食品安全管理“预警子系统”、“信号反馈、信息传导”子系统、“控制中枢决策子系统”、“决策行为执行”子系统，四个子系统形成一个有效的闭环控制环路。
对于任何一个食品危机管理败例而言，政府部门的“有效管理控制系统缺失”是其共有的败点。其中我们的绝大部分败点集中在预警信号部分（如三鹿奶粉），我们的整个政府管理控制系统往往是依赖新闻报道的舆论宣传获得预警信号的（德国二恶英鸡蛋）。同时由于目前行政官僚体制，在食品安全危机预警信号传递方面，也存在诸多障碍，某些部门“瞒报危机的初期预警信号”已经成为其行为准则。
第三在控制中枢决策领域，某些败例体现出的决策导向存在偏差，其次对于信息的及时掌控有明显的弱点（阜阳奶粉事件）。同时某些决策者缺乏必要的危机管理常识。
第四在决策行为执行方面，如果执行者缺乏专业的技能、执行者对于决策者的意图存在明显的误解、或者执行则缺乏足够的执行资源条件，都会导致整个执行行动的失败，因此导致整个管理控制系统失效。
因此目前我们在食品安全领域，必须重视管理控制系统建设，针对“预警子系统”、“信号反馈、信息传导子系统”、“控制中枢决策子系统”、“决策行为执行子系统”是个环节，实现全面质量管理，藉此在随机概率分布领域实现对突发的、小概率的食品事故的有效控制。
二、 时间窗控制领域
一个失败的食品安全管理案例，执法者往往在“执法时间窗控制”上面出现问题（如三鹿奶粉事件）。
从某个角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是当事人和执法机关的“美式橄榄球比赛”，那个“橄榄球”是违法食品物流，各队的队员站位就是物流网络节点，谁跑的快，谁抢球积极，谁就赢得上述博弈比赛。脱离时间参数的控制手段意识，是无效的管理。
以阜阳奶粉为例，我们执法人员发现问题的时候，没有在有效的时间窗“时效”之内采取有理的措施，导致“大头娃娃”（事后危害）问题。
英国的疯牛病、德国“二恶英毒饲料”事件，同样存在执法时间窗的问题。就各国食品安全管理组织、人员的时间窗意识淡薄，这最要命。
从某个角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是当事人和执法机关的“美式橄榄球比赛”，那个“橄榄球”是违法食品物流，各队的队员站位就是物流网络节点，谁跑的快，谁就赢得博弈比赛。脱离时间参数的控制手段意识，是无效的管理。
三、 跨组织系统建设
英国疯牛病事件的背后是英国等级森严、效率低下的官僚体系。
就《博弈论》而言，在英国官僚制度社会，由于制度设计激励导向存在错位，在不重视公众健康、不严厉追究渎职的前提下，各个部门之间的最佳策略是“踢皮球”，相互扯皮，谁最会扯皮谁得益最多。结果变成了“智猪博弈”，谁都不愿以采取主动的行政干预行为，都等着其他部门查处后，自己获得额外的“不作为基础上的机会利益”。导致目前“非合作博弈”、“智猪博弈”结果的困局的，是执法部门协同制度设计领域出问题了。
奥巴马在去年国情咨文中说：“（大马哈鱼）在淡水中归内政部管理，在咸水中归商务部管理，我听说，变成熏鱼后，情况更复杂”。藉此讽刺美国政府的官僚机构的效率。
我们的食品安全管理，有的时候也会出现“大马哈鱼”问题。食品安全，是一个系统的制度管理问题，牵涉到方方面面。其中既有制度领域激励导向错位的问题（各个部门之间推诿扯皮），也有事后惩戒不到位的问题。目前，由于我们在食品安全管理领域没有设立明确的“跨组织系统”（IOS）建设，因此在某些地方，四顶“大盖帽”管不了一个臭葡萄，折射出目前我们的执法系统协同能力还是比较薄弱。而此“跨组织系统”管理问题会成为我们政府部门应对食品安全危机的败点和漏洞。
就制度管理而言，未来我们面对的“大马哈鱼群”（劣质食品物流），可能会继续游动，关键是我们必须采取“一个有效的、系统的、协同的制度、措施对付流体状态的劣质食品物流”。
