经济观察网 记者 陈安庆 进价100元的药，医院会加价15元。患者以后可以不用出这部分钱了，15%的药价加成即将成为历史，医院与药品之间的利益链条有望被切断。

2012年6月15日，湖南省医药卫生体制改革工作会议在长沙召开，会议透露，湖南省的8个县市的10家公立医院将于近期内推进公立医院破除“以药养医”机制改革。县级公立医院作为群众看病的主要场所，将“不得在药品上赚钱”。

这是继今年4月国务院提出近年将取消药品加成政策至今，湖南省迈出医药改革迈出的一步。

据了解，湖南省现已确定将湘乡、浏阳、龙山、炎陵、茶陵、祁阳、冷水江、石门8县市10家公立医院纳入全国300个县级公立医院改革试点范围，改革“以药养医”机制。

本网记者了解，目前8个试点县市正在对医疗服务价格的调整进行测算，具体方案将在近期内出台。试点成熟后，该项改革将于明年在湖南省范围内全面推行。

取消以药养医，谁来养医院？舆论普遍认为，县级医院是公立医院改革的突破口，同时也是探索改革路径的前沿阵地，湖南此次医药改革的迈出的这一步，传递出一个信号——即可能会是影响湖南未来乃至全国公立医院改革的一个方向。

取消药品加成

湖南官方透露，将在湘乡市、浏阳市、龙山县、祁阳县、冷水江市、石门县、茶陵县、炎陵县的10家公立医院试点改革，取消药品加成，以图革除“以药养医”机制。

湖南省卫生厅政策法规处处长王湘生介绍，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为医疗服务费和财政投入2个渠道，减少的收入通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。

在医药价格调整方面，试点医院将首先取消15%的药品加成费用，降低大型设备检查价格，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。同时，通过完善县级公立医院药品网上集中采购，积极推进药品带量采购和高值医用耗材集中采购，压缩中间环节和费用，着力降低虚高价格。

“取消了药品加成，却提高医疗技术费，实际上是将患者在药品上的高额费用支出换成了手术费等医疗服务支出，只是变换名目收费而已，没有本质性区别。”针对取消药品加成政策，有网友质疑称，这不过是让患者换了只手交钱而已。

湖南省卫生厅政策法规处处长王湘生称，取消15%的药品加成后，医院没有了来自药品的利润，过往存在的开大处方、过度医疗的项目费用就会降低，而新增加的医疗服务收费又可以通过医保、新农合等方式予以报销，因此就医费用不会升高，只会降低。

目前，通过三年改革，湖南已经初步形成了全民医保制度框架。截至2011年底，湖南职工医保、城镇居民医保、新农合等三大医保参保人数达到6903.2万人，覆盖率连续两年稳定在95%以上。

据本网记者了解，自从2009年医改启动以来，湖南省城镇居民医保、新农合每人每年政府补助标准从2009年的80元提高到2011年的200元。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例不断提高，2011年分别达到83%、70%、73.5%。同时，先天性心脏病、白血病等8大类20个病种被纳入重大疾病救助范围。

继去年湖南桑植县、蓝山县、麻阳苗族自治县相继推出“10+100”、“10+150”模式(参合农民在乡镇卫生院看门诊10元包干、住院100/150元包干)后，这类简便易行的支付方式改革也开始向县城延伸。

此外，湖南全面实施基本药物制度，推行药品网上集中采购，2011年第二轮招标采购后，中标价格比投标报价指导价平均下降了21.22%。来自基层医疗卫生机构的反馈情况是，基本药物制度实施后，门诊次均费用平均下降了22.92%，住院床日费用下降了13.25%。

谁来养医？

中国医改已经走过了30年历程，围绕盈利性与公益性对弈、医患关系、看病难、看病贵和药价虚高等诸多问题上，医疗体系始终争议不断，其中争论最多的莫过于“以药养医”。

2010年，湖南长沙中南大学湘雅二医院曾发生过芦笋片事件。作为癌症辅助药物，芦笋片的出厂价只有15.5元，湘雅二医院当时的销售价格高达213元。据了解，湘雅二医院芦笋片的采购价格为185.22元，医院采购后顺加15％的要加加成，再经过医药公司、医药代表、医生等环节后，最终被以物价部门限定的最高销售价213元的价格卖给了患者。

去除成本后，利润高达近13倍。为此，湘雅医院党委副书记杨一峰认为医院也很无奈。

“我们赚的是合理利润，毕竟我们要养那么多的医务人员和设备。所以取消以药养医，关键并不在我们医院，而是在中间的流通过程中的利益链。”湖南省湘雅医院党委副书记杨一峰说。

湖南娄底市一家三甲医院的医生贺某介绍，“底价药”就是药品厂家生产的药品，直接进医院、病房，省略了中间经销商环节。 

底价药就是没有了中间商的层层加价，医院的药品成本降低了，但售价却没有变。假如一种药成本十元，卖出来100元，省略中间商，能直接返给个人50元左右，而以前医药回扣大约只能有20元到30元左右。 

“每开一种药，充当医药代表的药剂师，能得到5%~10%的提成，而开药的医生则能提成20%多。”贺某说，“ 一种叫头孢孟多脂的常用药，很多药室都会用，有的科室一天就开100多支，按每支售价46元，提成10%算，一个科室一天就能得到400多元的回扣。” 

在湖南娄底这样的中小城市，医生一个月赚一两万块钱不是什么新鲜事。

取消以药养医，谁来养医院? 目前，湘雅二院是湖南省门急诊量最大的一家综合医院，住院人数保持在3000人以上，与之相对的是，该院的在岗正式职工只有3337人，整个医院运转压力极大。对于取消以药养医，周智广有疑虑：“砍掉药价加成，医务人员就没了积极性，医院也就搞不下去了。”

实际上，取消“以药养医”就是取消300种基本药物的药价加成，但在往年打压基本药物价格的时候，导致一些基本药物的质量难以得到保障。

另一方面的问题是，农村使用零差价的基本药物，无法给病人开出更为合适的药品，因此乡镇医生的积极性大打折扣。“如果取消了加成，补偿又不到位、不合理，那结果可想而知。”湖南湘雅二院医院党委书记周智广说。

不过，杨一峰也早已意识到以药养医的危害，行医者和医院使劲赚钱，利润高的药就拼命地用，这就会导致很多药品滥用。“抗生素本来应该用第一代的，现在就用第四代了，还有一些没有病理学的证据药，也开始在临床上进行推广。”杨一峰说，在这个过程中，腐败得以滋生。

如何取消“以药养医”？周智广建议，要建立配套补偿政策，国家应该按照成本合理收费，把药价和消耗品控制在一定空间里，再把医疗服务收费提高到一个水平，医院才能保持合理的可持续发展。

在周智广看来，取消“以药养医”，就应该有相应的补偿政策，如果补偿不到位，那就容易出问题。而在调动医务人员积极性，硬件发展和解决百姓看病这几个问题中，政策就是天平。“一定要平衡这几方面的关系。但这似乎成了世界性的难题。”周智广说。 

改革突破点

“牛黄解毒片0.94元，100片装的维生素C1.48元……”在位于大湘西山区的湖南怀化市芷江侗族自治县岩桥镇卫生院记内，电子大屏幕上滚动显示各种基本药物的剂量、价格。在药房，药品整齐摆放在药品柜里，不同品种、剂量的药品均做了明码标价。

本网记者了解到，实行基本药物制度以来，湖南有不少乡镇卫生院的药品施行“零差率销售”，药品通过网络采购、统一配送，避免了不少中间环节。

芷江县是湖南省较早完成全部乡镇卫生院改造的县市之一，是首批实施新型农村合作医疗试点县和实施国家基本药物制度试点县。自实行基本药物制度以来，通过药品的集中采购、统一配送、零差率销售，芷江县乡镇卫生院基本告别了“以药养医”的局面。

为避免乡镇卫生院出现“药价降了、收入少了、医生跑了”的尴尬局面，芷江县财政每年拿出专项资金663万元，作为乡镇卫生院推行基本药物制度的补贴，每月按时发放50多万元；芷江县财政还将对医生实施每月200元的补贴。

2012年6月14日，湖南省《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（以下称《意见》）公布，给出了湖南境内各级县（区）医院的改革方案。事业单位的管理体制限制了医务人员的流动，也影响了激励机制作用的发挥，制约了医务人员积极性的调动。按照现行制度，县级医院人员编制调整的程序可以说相当繁琐，既需要由同级的县编办和人社局审批，同时还需要由市一级编制管理机构的审批。

囿于当前公立医院的事业单位管理体制，人员流动、激励机制的改革推进并不顺畅。不少学者认为，事业单位管理体制已掣肘公立医院改革的推进。

针对上述问题，《意见》提出了改革措施——探索编制备案制。中国行政体制改革研究会副会长汪玉凯表示，“在这类单位推行编制备案制，实际上是使其可以更灵活的适应市场需要。”

可以说，编制备案制度是县级医院事业单位管理制度改革的一次尝试。《意见》还进一步提出，县级医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模或备案编制内可以按照有关规定自主确定岗位，逐步变身份管理为岗位管理，落实县级医院用人自主权。

“这样的话，对县级医院人员管理方面应该是有所放松。医院在选聘医务人员方面的自主性也有所提高。”湖南省一位医改专家分析道，“但这种自主性到底能到多大的程度，还得看各地方探索当中的具体实施细则。”