经济观察报 记者 刘金松 周丽丽 骨科专家门诊，可挂号4个，剩余号1个；呼吸科门诊主任医师，可挂号2个，剩余号1个；泌尿外科知名专家，可挂号4个，剩余号2个；普外科主任医师，约满……
9月18日下午3点，北京友谊医院大厅挂号窗口上方的显示屏，实时更新着最新挂号情况。根据显示屏上的信息，在当天下午，如果有患者要看呼吸科、泌尿外科或骨科专家门诊，那么他们完全有可能实现“随到随看”。
作为北京市第一家公立医院“医药分开”的改革试点，改变患者就医习惯，合理分配医疗资源只是友谊医院需要解决的难题之一，更为根本的是，通过理顺价格机制，改变医生看病习惯，实现从“卖药”到“卖服务”的转变，从而制止“大处方”、“滥用药”等备受诟病的医疗行业顽疾。
自7月1日启动改革以来，友谊医院的试点运行已将近3个月。从目前的结果来看，挂号难的状况已初步得到缓解，但能否最终破除“以药养医”的生存模式还有待观察。
北京朝阳医院作为第二家试点，已在9月1日启动了“医药分开”改革，北京同仁医院、积水潭医院、儿童医院正在准备中。北京市医改办主任韩晓芳表示，如果试点顺利，明年将在北京全市推广这一医改措施。
改变就医习惯
9月18日下午，位于友谊医院七楼的骨科门诊室外，有20多位患者在等候就医，其中多数挂的是普通门诊号，挂了专家门诊的只有3位。
正在等候就医的王女士表示，因为腿上的问题，她已经来过友谊医院3次，6月份来看的时候挂的是专家号，后来这两次都是挂的普通号，“医院改收医事服务费后，专家门诊的收费涨了不少；后来这两次都是开点药，感觉也没必要再挂专家号。当然，如果只相差9元钱，会选择挂专家号，心理上总觉得专家会给出更多的建议。”王女士说。
设立医事服务费、拉开不同层次门诊之间的收费差距，从而使患者就医分布更合理，是此次改革的举措之一。
根据友谊医院试行的“医药分开”试点方案，从7月1日起，取消挂号费、诊疗费和15%的药品加成，设置医事服务费。根据医生的级别不同，分别设置不同的医事服务费收费标准：普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元，医保报销每人次40元。
与原来5元、7元、9元、14元的挂号费相比，医事服务费的设立，使不同层级门诊之间的收费差距明显拉大。经济杠杆的作用最终也影响了人们的就医选择。
“今天下午一共看了14个病人，还有一个是从特诊科转来的。”友谊医院骨科主任医师杨雍一边从电脑中调出看病数据，一边分析说，“13个病人中，只有一个28岁，其他都是五六十岁的老人，都是病情复杂的。”
据杨雍介绍，实行医事服务收费改革之前，一下午要看20多个病人，“看一下午头晕眼花，现在病人少了，可以讲得更详细些。”如果时间充裕，他还可以随时增加1~2个专家号。
北京友谊医院执行院长辛有清在9月1日的一次演讲中表示，友谊医院实行医事服务费的改革后，普通号挂号率比以前提高了15%，知名专家的挂号率比之前降低了20%，主任医师的挂号率比以前提高了20%，副主任医师挂号率比以前降低了5%。“由于价格的调整，会使很多优质专家的资源腾出来。”辛有清说。
而根据北京市医改办发布的情况分析显示，在知名专家挂号率下降的同时，专家门诊的次均就诊时间提高到约16分钟。
医事服务费的设立对不同的科室，也有不同的影响。北京友谊医院泌尿科的副主任医师张道新表示，实行医事服务费改革后，其科室专家号变化不大。
也有一些科室在设立医事服务费后，出现了就诊总量下降的情况。友谊医院皮肤科一位医生分析，“可能是宣传不到位，有些患者觉得改革后反而费用高了，就不愿意来，尤其是一些外地病人以及一些不是太着急的慢性病病人，可能就到其他医院去了。”
从“卖药”到“卖服务”
与医事服务费上涨相对应的是医药费的下降即取消公立医院15%的药品加成。通过这一增一减，保持改革前后，医院总体收支上的平衡。
即在不影响医院收入、不增加患者负担的情况下，按照“总量平移”原则把“药品加成、挂号费和诊疗费”大体平移到“医事服务费”上。通过改变医院的收入来源结构，降低医院卖药的冲动，促使医院从“卖药”向“卖服务”转变。
改革之前，友谊医院的收入主要由三部分构成，药品收入占大头47%，医疗收入占40%，财政补贴一般是在13%。
从7月1日零时开始，友谊医院取消了1670种中西药的加成，全部按进价进行销售。在友谊医院的取药窗口，滚动显示着药品“取消加成”前后的价格变化：注射用青霉素（400万）原价，1.74元/支，现价1.52元/支；注射用头孢哌酮钠，原价79.70元，现价69.31元；地特胰岛素注射3ml，原价237.65元，现价206.66元……
药品加成是在中国政府对医疗投入不足的背景下，形成的独特的“以药养医”的公立医院生存模式。药品加成的危害不只是提高了药品在终端的销售价格，更重要的是很容易让药企、医院、医生形成利益同盟，三方都需要通过多卖药才能获得更多的收入。
以普通的感冒药为例，假设两种极端情况，同样一个病人，如果只开一盒普通的10元感冒药就能治好感冒，那么医院只能获得1.5元的加成收入；而如果给病人打上100元点滴，也能治好感冒，那么医院就能获得15元的收入。
这也是“大处方”、“滥用药”难以遏制的原因所在。“大处方”又称“超常处方”，多属于无正当理由开具高价药、超说明书用药或为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的处方。
从三年前医改方案启动时，卫生部就明确要求在这次公立医院改革中必须取消药品加成，取消以药养医的机制。
北京医改办主任韩晓芳表示，北京这次推行的“医药分开”改革思路就是要在个人负担不增加、医院收入不减少、政府和医保能承受的前提下，建立一种机制，解决以药养医问题，遏制“大处方”、过度用药、滥用抗生素等问题。
不过，在中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，单是政策允许的15%合法加价收入，还谈不上是“以药养医”。药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是“以药养医”的主体部分，这部分收益能够占到医疗机构药品销售额的30%以上。
今年2~3月份，朱恒鹏曾访谈了5家北京市的社区卫生服务中心，至少有三个中心主任坦承即便是零差价的药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10%~20%。
“政策允许的15%药品加成里面，医院也就给医生2~3个点，回扣都20个点呢。”朱恒鹏说。
“医生每拿1元的灰色收入，整个社会就损失20元以上。”首都医科大学教授崔小波认为，灰色收入诱导出来的需求，养了一个利益链。但打破这个利益链不是加强监督和管理就能完成的。
友谊医院泌尿科一位医生也抱怨道，现在的医疗改革的很大缺陷是，把医务人员都认为是坏的，给管起来，而且是管得越来越死，很多医生的自由裁量权被剥夺了，完全是按药品说明书、医院规定开药，“有些药是可以增减量的，但现在你要按照说明书，不能增减量，那还要医生干吗？还要临床经验干吗？直接用流水线工人就可以了。”
改革成败关键
根据友谊医院的测算，收入模式改革后，与上年相比会有200多万元的差额。这部分亏损，将由政府包底。
在实现了医院收支“总量平移”后，如何在新的医事服务费收入模式下，确立合理的分配结构，成了能否调动医务人员积极性的关键。
“医改不能调动医生的积极性，其结果肯定是令人失望的。”崔小波说。目前，友谊医院正在其内部进行收入分配方式改革试点，分别在泌尿、肾内、呼吸、检验、神经外科5个科室进行。
北京友谊医院执行院长辛有清表示，“公立医院改革之后我们提出三个目标：人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力。”在其看来，如果医务人员参与改革之后，积极性没有被调动，要想成为改革的主力军非常困难。
根据目前的收入分配指导意见，实行医事服务费改革后，友谊医院计划拿出考核增效的60%奖励医务人员。主要思想就是激励产出、转变管理方式、承认价值、多劳多得、优劳优得，控制成本，提高效率。
友谊医院的“医药分开”试点已经进行了两个多月，友谊医院的改革经验也在不断向外推广，可友谊医院医生张超7月份的奖金到现在还没拿到手。主要原因就是内部的奖金分配方案还没定。
张超所在的科室是友谊医院内部收入分配方式改革的试点科室之一。据了解，目前5个试点科室收入分配方案尚未最终确定。“领导拿出了初步草案进行讨论，下面医务人员意见比较大，还在重新修改。”张超说。
7月份医院发了2000元的医改奖励，8月份不知道还有没有。至于奖金是增还是减，得科室的最终分配方案确定了才知道。不过，在上次对分配草案的讨论中，科室领导表示，科室内部的奖金总量会有所增加，但不同人员间的收入分配差距会进一步拉大。改革之前科室内主任的收入和基础医务人员的收入差别在1倍左右，分配草案中，最大差距拉大到了3倍。
“一些低年职的医生收入可能会下降，比如驻院医生、主治医生，他们干的活并不少，但在新的收入分配方案中并没有体现多劳多得。”张超说。
崔小波认为，实行医药分开改革后，就应该给医生涨工资。按照国际经验，医生的收入正常情况下应该是居民收入的5~6倍，护士的收入应该是居民收入的2~3倍；只有在这样收入水平上，医生才不会冒着脱掉白大褂的风险去收受红包或回扣。
“这也是市场经济的基本原则。只有在这样的前提下，才能把最聪明的、最富有社会服务精神的一群人吸引到医生、护士队伍来，公众才能获得最佳的卫生服务。”崔小波说。
崔小波建议，医改下一步的改革中应该提高医生的工资待遇，而且是政府财政出钱，不应考虑仅从社保里拿钱。
朱恒鹏也认为，只有将医疗服务费涨到位，才能促使医院从医疗服务上赚钱，最终形成“以医养医”体制，鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量、注重声誉，注重维护和改善医患关系，而不是设法从药上赚钱。“也只有彻底切断医疗机构及其医生的诊疗行为与卖药的利益关系后，才能实现真正的医药分业。”朱恒鹏说。
朝阳医院的改革基本上沿袭了友谊医院的模式，据朝阳医院党办副主任杨舒玲介绍，实行医药分开改革后实现了平稳过渡，但从患者看病的比例、结构上有变化，医保的患者选专家的人少了，看普通号的人多了；自费患者就诊结构基本没有变化。“至少医保患者就诊时更理性了，自费患者一般都是从外地过来，就是奔着专家来的。”杨舒玲说。
