梁嘉琳/文 芜湖“天价医疗费”事件最近引发热议。12月3日，安徽省医保局发布通报，经查实，芜湖市第二人民医院涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

芜湖二院等大型医院的医保违规行为并非个案。12月4日，湖南省医保局披露了中南大学湘雅医院在2022年全年，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失逾98万元，并决定作出同等金额的罚款。同样在2022年期间，国家医保局公告显示，在医保基金飞行检查抽查到的48家定点医疗机构中，全部发现了不同程度的问题。今年5月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委印发决定开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。

值得注意的是，芜湖二院“天价医疗费”跟传统的医院与药企之间带金销售关系不大，在被查处的问题中，超量开药问题仅占一项，而过度诊疗、过度检查、重复收费、套用收费、超标准收费等问题则占到五项。

这意味着，“天价医疗费”大部分问题并不属于涉药腐败。这也给我们一个警示：光靠实现医药分开、限制药价并不是治本之策，因为就算没有了“天价药费”，只要公立医院过度逐利动机没有根除，只要公立医院为实现过度逐利目标而过度医疗的通路没有被斩断，还会有层出不穷的“天价医疗费”。

在中国，公立医院作为财政出资建设的医院被要求高举“公益性”旗帜，但如今，受制于地方财政对医院运营投入不足，以及为填平二、三级医院高达40%以上的亏损率，大多数医院向科室层层摊派“创收”或“控费”指标，更有少数医院放任“天价医疗费”事件的发生。这已经不只是观念淡薄、管理落后的问题，还需要在体制制度层面予以改进。

要想靠大幅增加财政投入，实现“参照公共机构和公务员管理”，来扭转公立医院的过度逐利动机并不现实。当前，地方财政收入增幅普遍下降，且财政收入被大部分投入到“三保”等优先领域，2009年新医改实施初期，为了“保供方”，每年拨付5000多亿财政专项的模式已不可复制了。

在存量发展甚至是减量发展新阶段，公立医院既不能依赖财政，从道德伦理上说当然也不能依靠过度医疗来“创收”，那么这意味着，公立医院要想自救自新，只能靠内部挖潜。公立医院要更重视降本增效，特别是要遏制大兴基建工程（如：新院区、新大楼），遏制行政管理方面的铺张浪费（如：高值耗材损耗、办公用品挪用、关系户行政人员）等等。

要戒掉目前公立医院自上而下的“创收依赖症”，首先，医务人员薪酬制度改革刻不容缓，过高的绩效工资占比可能把医生逼成“会计”甚至“生意人”。因此，有必要对医务人员薪酬制度进行合理优化，在医生个人的薪酬结构方面，提高固定收入比重，降低绩效收入比重，并将绩效收入与“创收”指标脱钩，而与医生的诊疗服务水平挂钩。另外，医院的薪酬总额分配方面，也要从倾斜大专家转向倾斜一线医务人员；从倾斜高创收科室转向倾斜精神心理、营养健康、康复医学等薄弱科室。

其次，还需要在医疗端实现卫健委、医保局协同开展医疗监管。近年来，卫健委管医疗行为、医保局管医疗费用的职能边界日益模糊。国家卫健委通过强化公立医院内部控制、内部审计延伸到对医院费用的管理，国家医保局通过掌控报销权，将监管对象由医疗机构延伸至几乎所有医务人员，从医保费用监管延伸到医疗行为监管。

然而，上述两部门之间，在重大决策会商、政务信息共享、监管标准统一等方面，还有很长的路要走。现在，已经有一些省市的卫健委、医保局在同一个分管副省长的部署下，先行建立两个部门的会商机制，共同推进公立医院监管工作。此举值得在国家层面和更多省市推广。

（作者系健康中国研究中心理事）