经济观察报 记者 张铃

经济观察报近日注意到，北京市经开区政府官网在9月初详细披露了一起发生在三个月前的实验室死亡事故：

2025年6月3日，康龙化成（03759.HK/300759.SZ）发生一起死亡事故，造成两人缺氧窒息死亡，死者为实验室工作人员郭某、井某学。

经事故调查组认定，此次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全事故。

经中国安全生产科学研究院技术鉴定分析，此次事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡。

康龙化成是国内头部CXO（医药合同外包）公司，成立于2004年，为国内外制药公司提供全流程的研发生产服务，有20000多名员工。事故发生前夜，两名死者均负责一款创新药析晶实验的反应釜温度记录和设备调试工作。

6月2日晚19时许，郭某、井某学负责夜班实验生产操作工作。按照实验进度，当晚他们需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录，并将抽滤罐、母液接收罐等装置安装完毕，为当晚后续的抽滤实验进行准备。

晚22时许，他们在纯化间1内对柔性隔离器内的抽滤罐进行滤布安装。安装完毕后返回二层休息室。

晚24时，研究实验室研究员刘某京告知二人，搅拌保温要继续进行，持续过夜，并每2小时记录温度。因此二人停止了柔性隔离器等安装工作。

6月3日凌晨5点30分许，刘某京与郭某前往纯化间1查看后，刘某京告知郭某，白班前准备好柔性隔离器等装置的安装工作，做好抽滤前的准备工作。

6月3日凌晨5点47分，郭某、井某学共同进入纯化间1开始作业。他们将柔性隔离器等设备安装完毕后，其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境，同时进行了抽滤器密封性实验，当抽滤器压力表出现掉压状态时，确定抽滤器密封性有问题。

随后，其中一人关闭氮气阀1，将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气，释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。氮气释放后，两人进入柔性隔离器对抽滤器进行检查，蹲下使用剪刀对抽滤器螺口重新进行紧固。随后两人因缺氧导致身体不受控制，后仰躺在隔离器内部。

7点50分左右，放大实验室白班生产操作员刘某伟进入员工休息室后，未发现需要交接班的郭某、井某学，于是前往纯化间查看，发现他们已倒地不起，井某学脸色发白，郭某嘴唇发紫。他随即将两人头部挪出柔性隔离器后用走廊电话呼救。后两人经抢救无效死亡。

经调查组调查，郭某、井某学未按照康龙化成制定的《柔性隔离器使用和清洁》相关要求执行，在进行抽滤前准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

调查组认为，康龙化成对两名死者的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位，造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》相关操作要求进行操作，导致事故发生。

调查组建议，对康龙化成处30万元以上100万元以下罚款。康龙化成总裁兼首席运营官楼小强作为主要负责人，对事故发生负有领导责任，建议对其处以上一年年收入40%的罚款。

此外，调查组建议，对中国区生产副总裁张某良、分管安全生产的副总裁王某辉、放大实验室生产总监陈某哲、放大实验室生产经理秦某豹、放大实验室生产主管张某伟、放大实验室生产组长朱某东、安全管理部门安全经理何某、安全管理部门安全主管王某永、安全管理部门安全工程师王某飞等有关管理责任人员处上一年年收入20%—50%的罚款。

（作者 张铃）