经济观察报 记者 张铃

福建三明一场从2012年开始的改革，深刻影响了中国医改的走向和进程。

10月24日，中共中央举行新闻发布会，介绍和解读党的二十届四中全会精神。会上，国家卫健委党组书记、主任雷海潮提出推进医疗、医保和医药协同发展和治理，以公益性为导向深化公立医院改革，“十五五”期间，将以地市为单位全面推广三明医改经验。

三明医改是在三明医保基金面临“穿底”风险、医患矛盾突出的情况下启动的，改革内容包括成立医保局、药品耗材集采、政府承担办医责任、医生收入年薪制等。

近二十年，除了三明模式外，中国部分地方也探索了其他医改模式。比如：始于2000年的宿迁医改，市政府几乎将所有公立医院改制出售，成为中国医疗改革道路上一个独特样本；始于2002年的高州医改，采取市场化议价的方式降低医院采购成本，定位“平价医疗”，同时以技术和服务吸引患者。

最终，以强调政府办医责任、政府参与药品耗材议价、坚持医药医保医疗联动为特点的三明医改，成为全国深化医改的标杆。

自2016年以来，有关部门已多次强调要在全国推广三明医改经验，不过各地进展不一。

10月下旬，曾主导三明医改的詹积富在接受经济观察报专访时表示，各地学习三明医改，首先需要书记、市长认识到位，一把手要有改革的勇气。

有别于很多地方，三明医改领导小组既是决策机构也是执行机构，这使其能够打破部门壁垒。在詹积富担任三明市副市长、医改领导小组组长期间，他统一分管了医疗、医保、医药、人社等与医改相关部门。

“不识庐山真面目，只缘身在此山中。”詹积富说，不是不会改革，而是不想改革、不敢改革，相当一部分人本来就是既得利益者。

詹积富

在10月24日的新闻发布会上，雷海潮指出，三明之所以在深化改革方面取得明显成效，有四方面经验：一是坚持党的领导、坚持公益性、坚持人民立场的改革理念；二是坚持事不避难、锐意进取的改革作风；三是坚持因地制宜推进改革、不断迭代升级的改革节奏；四是坚持紧密结合当地经济社会发展条件和水平，为群众提供适宜服务、适宜保障，确保可持续性的改革方法。

不是不会改革，而是不敢改革

经济观察报：你怎么看待各地学习三明医改的进展？

詹积富：三明医改经验，全国各地都在学。比如，成立医保局，这是三明经验；斩断药品耗材灰色利益链条，实行国家统一采购，这是三明经验；年薪制、政府承担办医责任等，全国各地也都在学，但都还在路上。

经济观察报：三明医改成功的关键是突破了政府固有的治理结构，实行“三医联动”。这样做的必要性是什么？困难是什么？

詹积富：“三医联动”的必要性在于，如果不这样做，任何一个医改文件都出不去。三明设置的医改领导小组不是议事协调机构，而是领导机构、决策机构、执行机构、监督机构。三明医改初期曾出过100多份文件，都以三明市医改领导小组下发。因为医改专业性很强，不同部门会存在利益博弈，如果层层会议研究讨论，一份文件可能5页就剩下3页，前面指导思想，后面组织保障，中间全砍光了，哪一个文件出得去、有效果？

“三医联动”的困难在于，书记、市长的认识要到位，如果他们不支持就没办法改革。医改确实很艰难，有很大的既得利益群体。所以，推动医改要有一把手和改革者的勇气、决心和担当。

经济观察报：在国家层面，国家卫健委、国家医保局、国家药监局等部门联动的情况怎么样？

詹积富：国家卫健委、国家医保局、国家药监局都是维护老百姓健康的重要职能部门，在“三医联动”中必然要发挥各自应有的作用，同向发力。

目前，国家卫健委积极开展以公益性为导向的公立医疗机构改革、紧密型医共体建设；国家医保局已经开展10多批药品耗材集中采购，降低药价、去除灰色，组织开展打击骗保规范医疗行为；国家药监局开始对中药注射剂进行整治等等。这些工作都取得很好的成效。

当然，还有很多工作有继续推进的空间。比如，医保部门如何把医保基金使用的理念从看病报销上升到维护健康……药监部门如何整治回扣促销的行为，如果国家药监局行动起来，都不需要修改《药品管理法》，只要出台规范性文件，对有回扣促销行为的企业吊销生产许可证和经营许可证，这样没有一个药企不为自己企业的生存着想。

再比如，国家医保局开展打击骗保规范医疗行为的工作，卫生行政部门也可以联动参与，形成合力。

经济观察报：为什么三明可以做到，其他地方却做不到？

詹积富：不识庐山真面目，只缘身在此山中。第一，他们不敢斗争。第二，一部分人本来就是既得利益者。

去年9月，我参加了甘肃医保飞天论坛，全国多省市医保有关官员也在场。我在会上讲：难道你们是真的不会改革吗，是不会改革，还是不敢改革，还是不想改革？

经济观察报：具体而言，各地学习三明医改，有哪些堵点、难点？怎么解决？

詹积富：一是统一思想认识难。有的地方将推广三明经验简单理解为打包支付、降低药品耗材价格。还有很多地方不想改、不敢改、不懂改，故意把发展当作改革来对待和宣传。

二是打破既得利益难。药品和医疗器材流通环节既得利益链条长、范围广、数额大，医保政策很难从院端斩断灰色链条。近期多家媒体反映谈判药“进得了医保、却进不了医院”，依然存在相关利益方不能同向发力的堵点。

三是医保政策执行难。人财物一体化的健康服务共同体没有建立，所以医保基金无法按照人头年度打包，结余留用也无法实施兑现。

四是实现部门协作难。医改需要把原来属于财政、医保、卫健三方的资金联动乃至统筹使用，这是一项十分复杂的系统工程，亟待相关部门自我革命、提高精细化管理水平。

五是“腾笼换鸟”调整提高医疗服务价格难。现在全国各地医疗机构都在呼吁要上调医疗服务价格，但是因为医疗总费用年年高幅度增长，所以没有调价空间。

经济观察报：哪一块是最难学的？

詹积富：政府承担办医责任，建设医院、管理医院、监督医院和斩断药品耗材灰色利益链条，这个难度很大。

遇到改革阻力也会害怕

经济观察报：三明的改革遇到很多阻力，有传闻你受过威胁，真的吗？

詹积富：当然是真的。

2016年，福建省委让我去组建福建省医保办，当时，我每天只在办公室、省政府食堂、宿舍附近活动，连东街口都不敢去。有人说：“谁把詹积富砍了，可以给他2000万。”虽然这是恐吓，我相信也没人胆子真这么大，但我的生命是父母亲给的，生命就一次，所以我身边一直都有同事在，连睡觉时，我都跟司机同住。

经济观察报：你会害怕吗？

詹积富：怎么不害怕？你想想既得利益群体有多大？

习近平总书记讲，改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。我既没学过药，也没学过医，也能把改革推下去。比我更专业的，级别比我高的，不计其数。

经济观察报：为了改革，三明曾撤掉好几个院长，他们因为什么被撤？

詹积富：就是考核不行，执行不利，不敢改革。他们习惯于过去那种创收机制，不撤不行，改革就是要真刀真枪。

经济观察报：你曾在药监系统工作近十年，这段经历对你后来的改革有很深影响。

詹积富：是的，因为我看到药品耗材的灰色链条助推了不正确的医疗行为，让老百姓吃冤枉药，开冤枉刀，花冤枉钱。

那些年，药监部门批了二十几万个药品文号，这些药品几乎都是由全国总代、省代、区代、院代销售的。药品和耗材专业性强，很特殊，是老百姓能自己选择的吗？什么病用什么药，老百姓知道吗？普通老百姓能说出十种药品吗？懂得价格吗？只有医生懂得……所以我反对这样一种观点——由老百姓来用脚投票，医患双方就是供需双方。

我认为老百姓的需求是由医生主导的，买和卖都由医生决定，如果医生可以收提成，还能有公平买卖吗？医疗很特殊，是人人都离不开的，同时是信息极度不对称的，政府一定是要对医疗医药严格管理的。

经济观察报：你看到的灰色链条有多夸张？

詹积富：我说过一个词——“神药”，这类药疗效不确切，价格很确切，严重虚高，依靠回扣促销。比如，有种“神药”一盒五支，药店只卖14块钱，招标敢招96块钱，这种“神药”人人都可以用，用一火车也不会死，但也没有疗效。你想想浪费了多少医疗资源、浪费了老百姓多少钱？

我再举个例子，改革前，某药厂生产的一种药，出厂价就5.75元，招标价80多元。有这么多利益空间，肯定有既得利益者。

那些人为什么要围追堵截三明医改？为什么要骂我？无非就是三明把医疗领域的黑幕揭开了。

经济观察报：这些人怎么围追堵截三明医改？

詹积富：这些人传三明医改的谣言，有的说“三明医改不行”“三明的医生跑掉了”“三明没有好药”……很多自媒体也诋毁三明医改，他们甚至从没来过三明。也有很多人原来瞧不上三明这个小地方，认为影响不了全国，认为星星之火不可以燎原。

2015年12月，时任全国人大副委员长陈竺来三明调研时说他也听到很多对三明医改的评论。调研后，他现场询问：“三明连格列卫（一种治疗白血病的进口药）都有，并可以报销，为什么人家说你说没有进口药、没有好药？”我回答：“他们诋毁三明，生怕三明医改经验在全国推广。”

政府承担办医责任

经济观察报：雷海潮近日强调，要以地市为单位全面推广福建三明医改经验。你觉得为什么有关部门会多次强调要在全国推广三明医改经验？

詹积富：因为三明医改完全按照以人民为中心的思想进行。堵住浪费，让医疗、医保、医药回到以治病为中心，再上升到以健康为中心，让医疗资源为老百姓健康发挥最大的效益。

三明医改十几年之所以能够坚持过来，是始终按照习近平总书记以人民为中心的思想进行“三医联动”改革的，实现了百姓得实惠、医务人员得鼓舞、医院收入结构得优化、医保基金使用效益得提升、医疗卫生资源利用效能得提高、医患关系得和谐的目标，得到党中央、国务院的充分肯定并要求推广。2021年3月，习近平总书记在三明考察调研时指出，三明医改是一种敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当。

经济观察报：雷海潮说，“十五五”期间，要全面转向以健康为中心，让群众少得病、更健康。怎么理解这种转变？

詹积富：雷主任提到的健康优先发展战略，是十九大时就已经提出来的战略，这个战略要在“十五五”规划里去落实。

怎么落实呢？过去，公立医院名为事业单位，本质上是企业管理。比如，在改革前的三明，政府对公立医疗机构进行补贴，有的按床位补，有的按人头补，一个床位一年补5万元，一个编制人员定补2万—5万元，硬生生把院长变成了厂长。医院分解创收指标到各科室或各医疗小组，甚至到医生个人。怎么创收？病人越多，创收越多。

三明医改最核心的经验就是政府转变把医疗当作普通经济部门、把医院视为企业化管理、把院长当成厂长对待、把各科室当成车间或经营小组来对待的理念。三明医改首先就是改革政府理念、管理体制、办医机制，政府承担办医责任。

经济观察报：外界有一些声音：人人都健康了，医院不就要关门了？

詹积富：提出这个问题的人，对医疗的认识还停留在20世纪90年代到十八大以前这段时间，把医疗当作经济部门、把政府办的医院推向市场。

我们应该先回答一个最根本的问题：让老百姓更健康，是不是党委政府所期望的？是不是社会价值所追求的？既然是，那医院赚不到钱怎么办？一家医院倒闭也许说明不了问题，但如果一个地方的许多医院都因为病人减少，收入减少，医院怎么运行？工资怎么发？贷款怎么还？这是个严重的问题，所以就要解决它，要用对的思路、对的办法，来纠正过去错的做法。

所以，三明就提出政府要承担办医责任，建设医院、管理医院、监督医院。医院的旧债由政府承担，医院的建设由政府承担，包括大型设备的购买。医院是政府必须为老百姓提供基本健康保障的部门。

所以，三明从2013年起实行医生年薪制，院长、书记、总会计师的年薪由政府核定并发放。这样一来，医生就有动力让辖区内老百姓更健康、少得病、晚得病，至少不会像过去那样，为了逐利，没有病人找病人，有病人就大检查、大化验、大处方，甚至想方设法去创造病人、开发病人。医生的核心职责是让老百姓健康，不是利益最大化，不是赚钱。

三明80%医务人员对收入满意

经济观察报：让医生希望病人越少越健康的重要前提，是保障医务人员得到阳光合理收入？

詹积富：对。要彻底改变原来从院长到科室主任，再到医生、护士，都希望搞创收的局面，彻底转向医务人员希望老百姓少得病，不得或晚得大病的局面。要把病人越多、创收越多、收入越多这种反向激励机制彻底扭转。

经济观察报：三明医改实行薪酬制度变革后，医生收入满意度如何？

詹积富：目前，三明县级以上公立医院主任医师基本年薪是30万元，副主任医师基本年薪是25万元，村医基本年薪是10万元。（记者注：2024年，三明城镇非私营单位就业人员年平均工资为10.2万元。）

如果说三明医务人员百分百满意，那做不到，因为过去除了单位发的阳光收入，有的医生还有不少灰暗收入。但是，从公开和不公开的调研情况来看，三明80%以上医务人员是满意的。在福建省卫健委委托的第三方满意度测评中，三明市医务职工满意度连续5年保持在全省的第一、第二位。

经济观察报：你了解三明以外地区医务人员的薪酬满意度吗？

詹积富：我不好估计。过去，医疗体系是产业化的，薪酬制度是提成和计件，这让一部分人很有快感，大医院日子也很好过。但是，大树底下不长草，小医院一个个倒了，基层服务能力下降，有的乡镇卫生院甚至连为产妇接生的能力都没有。这种薪酬模式，损害的是医患关系，是医疗资源，是老百姓健康福祉，是党和政府的形象。

对薪酬满意不满意，还要看医生实际薪酬与心理目标薪酬间的差距。2015年，北京有位部门领导来福州调研，他责问我：“你三明这么搞薪酬改革能行么？医生会满意么？你知道北京有的大专家一年能够拿多少吗？有千把万啊！”我马上拍桌子起来，说：“你这样来调查三明医改，你到底是谁任命的干部？你代表谁说话？”我告诉他，在三明，我当厅级干部一年申报收入也就是25万元左右，如果要让三明的主任或院长也像他所说的拿上千万，那是不可能的。

经济观察报：你对其他有关部门领导“拍过桌子”吗？

詹积富：我对财政部门的同志说过，党委政府的大楼、设备、车辆为什么不折旧？因为社会保障需要。那医院设备为什么要折旧？

医疗机构和公安一样，属于保障部门。既然保障，设备就不能提折旧，一旦提折旧，不管有形折旧、无形折旧，是不是一天必须开几次机？开机就不可能空开机，一定会要人来检查。这一条不改，大检查怎么会消失呢？医疗怎么会规范呢？财政部门到现在还没修改。

我也对卫生部门的同志说，医院设备折旧的问题这么重要，你们为什么不提出来呢？

经济观察报：近几年，各地医患关系紧张，杀医伤医时有发生，三明的情况如何？

詹积富：我不能说三明没有医患纠纷，但和改革前相比，医患关系发生了质的变化。过去，院长整天夹个包包，想着如何赚钱。现在，院长的三大核心职能回归了：一是医疗质量和医疗水平提升，二是医疗安全，三是医患关系。

医院钱从哪来，花到哪去

经济观察报：你提出“让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”，具体怎么实现？

詹积富：在三明，药品耗材由医保局采购，药品耗材的货款由医保局结算，不让医院结算。医院的工资总额由两部分组成，基本年薪总额和绩效工资总额。绩效工资总额由三部分组成，一部分是医保基金结余，其中10%作为绩效工资；医疗纯收入部分，也提10%；医院总结余，也提10%。这就是“让院长不愁没钱花”。

每年，三明十二个总医院由三明市医改领导小组核定绩效。最后，工资总额就这么多，多发一分钱都不行。总书记考察过的沙县总医院，户头上有几个亿，院长能花吗？不能的，因为有“两条红线、一条底线”制约着，这就是“让院长有钱不能乱花”。

经济观察报：三明为什么将医保基金结余真金白银地兑现给医院？

詹积富：医疗体系里有两种情况，第一种是没病说成有病，小病说成大病；第二种是为确实有病的患者做科学治疗，还可以做健康促进，让人少生病。在第一种情况下，医院就是会搞大检查、大处方，因为花的钱不是自己的，检查化验还有提成，开处方还有回扣。在第二种情况下，医院通过把健康科普教育做到课堂、到老年大学、到跳广场舞的地方，最终让生病的人少了。

医保基金如果停留在有病报销基金结余存银行的做法，那医院是会选择做预防为主、让生病的人变少，还是想办法赚钱呢？这不是变相逼着医院要有病人吗？所以，医保基金的使用理念要转变。

所以，三明在2017年开始就把项目报销标准、病种报销标准给到12个总医院，第二年进行考核，将医保结余真金白银地兑现给医院。这样一来，原本医院是“花你的钱”，即花老百姓的钱、花医保的钱，没有病人也要找病人。现在，医院是“花自己的钱”，医保结余都归自己，那努力保老百姓健康就可以了，这就叫“花自己的钱办自己的事”，在行为经济学上是最节约的方式。

经济观察报：如果医保基金不实行结余留用，改革能进行下去吗？

詹积富：如果医保基金不按人头年度打包，结余留用，医疗还是停留在以治病为中心的阶段，还不能实现以健康为中心，谁去当院长都一样。

从2018年成立到现在，国家医保局为老百姓做了太多好事，尤其是把药品耗材利益链条斩断。做出成绩后，医保基金的使用理念要不要跟上呢？党中央、国务院，包括其他部门都提出要以健康为中心，那医保基金的使用理念要不要转向以健康为中心呢？打击骗保的工作很重要，因为要规范医疗行为，但医保基金使用的最终价值取向应该是以健康为中心。医保基金使用有三种模式，最差劲的模式是“赌天赌地赌运气”的医疗保险，进而是购买治病的医疗保障，最高层次是购买健康的健康保障。

经济观察报：但是，北上广等发达地区的医保结余多，偏远地区的医保结余少。

詹积富：这是个问题，涉及到中央如何统筹。比如，沿海发达地区医保基金人均大几千，三明人均就一千多元医保基金，因为三明的退休老职工多。再比如深圳，每20多个缴费的人承担一个退休不缴费的人，三明是每1.3个缴费的人就承担一个退休不缴费的人，而退休者使用的平均医疗费用可是在职者的4倍。为什么养老金要统筹？就是因为退休者不缴费，地区的赡养比例不一样。发达与欠发达地区城镇职工医保的赡养比差距太大，必须建立省级统筹调剂分灶吃饭制度。

经济观察报：三明为什么从2016年起成立紧密型医共体？

詹积富：以健康为中心，不是靠喊口号、发文件就能够实现的。所以，我们就开始探索成立县总医院，让乡镇卫生院由总医院管理，县乡村一体化。这样一来，乡镇医院和县医院的关系就会像七八十年代时一样，变得非常友好。七八十年代，上级医生可以到下级医院去指导，因为他们虽然是不同单位，但本质上工资都由财政资金保障，药品销售也是按核定价格供应的，大家本质上是一家人。后来，财政定补医院后，会赚钱的医院可以多发工资，不会赚钱的医院连工资都发不出，更别说奖金了，医院就变成了一个个独立竞争的企业。

根据这个情况，三明提出“分级诊疗要落实，上下协同要落实”，建设紧密型医共体，现在叫健共体，各个乡镇卫生院的法人都由总医院院长来兼任，下面就派执行院长，做到一家人，一本账，一条心。

经济观察报：很多地方的医共体无法真正做到一家人，一本账，一条心，这背后是复杂的编制问题。三明怎么通过编制改革将健共体做实？

詹积富：三明在编制上不能做大的突破，这也是为什么基层改革很艰难。最核心的症结是，包括三明市在内，多地乡镇卫生院实行“收支两条线”，属于公益一类事业单位，由财政全额拨款；县医院是公益二类事业单位，差额拨款。由于性质不同，乡镇卫生院和县医院很难相互流动和打通。但是，只有让上面的人下得去，下面的人上得来，才能让大家同吃一桌饭，才能一条心。

三明现在的做法是，县医院人员可以到乡镇卫生院去，乡镇卫生院人员也可以到县医院来，但是要经过审批。这种情况属于有限度的改革，“篱笆”没有撤掉，只是在“篱笆”上挖了几个洞。

我曾向有关部门提出建议：针对公立医疗机构，单独设置一类特殊的编制，不要分成公益一类和公益二类的事业单位。这样一来，就能从根本上解决健共体改革的编制和财政保障难题。

经济观察报：现在，三明的医院收入结构得到了优化，这对老百姓的就医体验有什么实质上的改变？如何做到的？

詹积富：现在，三明医院收入结构达到了我改革时提出来的“532”，即医院每100元的收入中，医疗服务收入要从18元提升到50元以上，药品耗材费用从60元以上下降到30元左右，检查化验控制在20元左右，不该检查的不检查，大检查大化验要去除。

收入结构的优化太重要了。原来，病人只要一到医院，还没问两句，医生就先开检查单、化验单、处方单。现在，我们把大检查、大化验价格调下来，全面取消药品加成，包括中药饮片。斩断药品耗材回扣，消除大量的医疗资源浪费，才能给医疗服务调价创造空间。

（作者 张铃）