经济观察报 记者 温鈊 医联体作为今年医改的核心工作，目前部分大中城市正在试点摸索过程中。

经济观察报获悉，武汉的试点在解决激励机制这个难点问题方面的举措，得到了卫生部主管医改领导的认可。近期，中国社科院经济研究所召开了中国公立医院改革论坛，与会百名各级院长、专家互相交流改革经验，对武汉的分级诊疗模式给予了较高关注，尤其是在激励制度上的突破得到了普遍认可。

武汉市三甲医院第五医院院长张斌介绍，他们的尝试使医院、患者、社区医疗机构在一定程度上实现了共赢，患者就医难、看病贵的情况得到一定扭转。

今年初的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺提出，积极探索大力推广上下联动的医疗联合体制。随后，副部长马晓伟也提出，今年卫生部选取部分大中城市建立医联体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗机构能力提升。

医联体，指在一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构，组成医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医联体的联盟内，可以享受基层医疗机构与三甲大医院之间的双向转诊，检查结果互认，三甲医院的专家到社区出诊等优质诊疗服务。“破除以药养医，医保付费导致医院和患者产生冲突，这些都指向现行医疗体制失衡的问题。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏称，这些情况的汇集给出了一个政策建议，即建立分级诊疗双向转诊制度。

武汉模式

几年前，武汉第五医院与社区医疗机构联动的服务模式，事实上已初步显现医联体分级诊疗的轮廓。武汉分为三镇，汉口、武昌、汉阳。汉阳人口约100万，第五医院是镇上唯一的三甲医院。这个镇上有11家社区医疗服务中心。

第五医院与别的大型三甲医院一样，门庭若市。医院排长龙，就医难、就医贵，医患矛盾持续难消。2008年，第五医院就提出了与6家社区医疗服务中心合作。张斌介绍说：“当时这6家社区医疗服务中心大病看不了，患者小病不去看。”他调研得出的一个结论是，社区医疗服务中心最大的问题是自身能力不够，老百姓不信任，所以不去看病。

为了解决这个问题，张斌没有像其他同行那样下派专家到社区，而是向社会招收了50名专科医生，放到第五医院进行3年的全科医生培训。

这50名医生，每年财政出100万元的工资支出。50名医生则实现医院、社区两级管理，是第五医院的人，但是工作地点在社区，年基本工资2万由医院发，社区再给一部分。2009年时，每人的平均年薪是4.8万元。

这种薪酬机制使这6家社区医疗服务中心出现一个普遍现象，大锅饭导致懒汉，不看病、少看病，与收入没关系。

事实上，这种懒汉现象在很多医院普遍存在。“淮安的社区医疗机构，每人一年的收入为4.6万元，干不干活都是这样。”在安徽淮安第一人民医院院长孙晓阳眼里，配套政策不完善，激励制度没有建立，导致基层医疗机构人员干活的积极性下降。

朱恒鹏曾对美国医疗联合体中美国退伍军人医疗系统进行过研究，发现美国退伍军人医疗体系财政补偿，设计得非常精妙。公立医院的员工和管理者基本固定年薪制。固定收入之外，财政提供了一个长期的激励补偿，每个员工的工资取决于过去三年服务病人的数量。美国在上世纪90年代兴起了医疗联合体的服务网络。该制度施行后与90年代前极为糟糕的表现相比，取得了显著改善。

受此启发，张斌想出了激励性改革的办法。他与政府谈了一个条件，把医生的工资按三七开。因为医生进入社区确实带动了社区的业务量，所以把绩效工资作为基本医疗的医疗收费三七开，70%纳入到绩效工资，30%作为奖励。这一改革后，社区医务人员的积极性开始增强。

解决人才和激励机制后，就是如果有效实现第五医院与社区医疗机构的分流对接。“实际上，现在的三甲医院忙的是看常见病、普通病，把专家的优质资源都浪费了。”张斌认为。而大型医院以下的医疗机构，则门厅较冷，大型医院的规模不可能越做越大，他认为最理想的状况是小病不要到大医院来看。

“大型医院的院长压力非常大，每天就诊的人数越来越多。”淮安第一人民医院院长孙晓阳介绍，有专家看到医院门诊时，问怎么这么多病人，专家号怎么下？一天100个患者还算好，每个患者只能花到几分钟，诊疗服务简短，在一定程度上增加了医患矛盾。

第五医院通过把普通门诊和大内科放到社区，实现了部分分流。为了多分流、转诊患者，张斌在6家社区医疗机构设置了康复病房，床位数50到100张。院内医生跟踪服务，结果互认。“一个病人住院，最重要的也就是前五天，之后再继续住院是浪费三甲医院的资源。”张斌认为，五天后转到社区，一方面减轻了患者负担，同时也惠及了社区医疗机构，还减少了三甲医院资源浪费，实现了三方共赢。去年，社区转向第五医院的患者2000多例，第五医院转到社区的患者800多例。

张斌介绍，去年底原卫生部副部长马晓伟来武汉实地考察时，“问我医院搞这个到底有什么好处，我说确实有好处。”通过分流，节省了三甲医院的优质资源，缓解了看病难的问题，也降低了患者的医疗费，社区医疗机构也实现了业务量的增加，避免了业务惨淡的状态。2010年，江苏全省乡镇医院的床位使用率只有60%。

业内人士分析，从第五医院的情况来看，如果全国的大医院与社区能实现患者分流、分级诊疗，就医难、就医贵在一定程度上就会缓减，而以药养医的状况也会减弱。

而张斌接下来要做的就是将目前的模式提升至医联体的模式，打造医疗集团。

据了解，目前部分地区的大型三甲医院，以及社区医疗机构，在当地卫生部门的主导下，都逐渐开始研究，试探性地做分级诊疗的尝试。