温鈊 肖薇

“怎么改呢，改来改去也还是这样子啊！”李成（化名）语气无奈。

作为医院院长的他不止一次琢磨医改这个问题，但“每次琢磨也没结果，医改说强调公立医院的公益性，但是在另一个层面忽视了医院自身运行的经济规律。因此，很多问题还是没办法解决，医患矛盾仍然突出。”

但改革却是注定的，今年年初原卫生部的工作会议上，定调施行新版基药、推行医联体，医院改革的推进就已成为必然。

但在政策与现实中如何平衡，究竟改成什么“形状”，是李成以及众多院长们对后医改时代的迷茫。

利益矛盾

李成是西部一家县医院的院长。他所在的医院发展速度很快，2007年时开放350张床，到今年已经1500张床了。同时还是当地住院医师规划培训基地以及承担着地区传染性疾病的防治工作。

5月中旬，他又来到香港艾力彼举办的2013年区域医疗协同发展论坛。这个论坛是面向全国县级医院举办，探讨县级医院发展，以及研讨相关政策。

李成来这个论坛一方面是想获悉政策方面的信息，另一方面也想看看同行们有什么发展经验。

和同行们一番交流下来，大家的共同感受是，累。“我们医院试点改革了，不就是一场利益的再分配么。但涉及到人，就是最大的问题。”这一年多来，李成感觉耗尽心血。

因为药品加成取消，医生收入降低，积极性下挫，连带医院的运行也有一定滞缓，使得患者对服务更加不满意。

去年的一天，李成进办公室时路过皮肤科，门诊外等了很多人，一个拿着处方的中年女性患者在破口大骂，嫌医生不愿意回答自己的问题，开的药不好。李成发现，当天患者队伍排的还很长，心里纳闷，“药价降低，患者增加了？那这是好事啊！”

他不敢去问医生骂人怎么回事，因为近期医生们的态度普遍都不大好。

在接下来的几天里，他在医生还没上班时就赶到医院，在各个区溜达，发现患者排队人数与往常并没有太明显的增加。

而有的医生出现时却略显疲惫。李成悄悄绕到一楼，拦住看患者的处方单，发现药也开的经济合理。

患者以同病相怜的口吻告诉他，“那个大夫脾气不咋好，问三句回一句。”之后的几天，他发现很多医生态度都不太好。“估计是收入的问题。”在取消加成，还未研究新的奖金机制时，李成意识到，可能医生们会消极。让院办主任了解民情，反馈上来的情况恰如李成担心。

“医生8年学制，出来了还得熬个四五年，才能有点医师、主任的级别。工作状态又是高风险、高压力。在国外，医生收入能有每月3万多元，现实是每月不到6000元。”这几乎是医生们不满意的根本。

在李成看来，在药品加成未取消之前，回扣是医生们心理压力、职业价值的另一种补偿渠道。虽然备受诟病，但存在即意味着有一定道理。

“医改强调公立医院要有公益性，却忽视了医院运行的经济规律。”李成认为，市场才是基础，当然不是说医院不讲公益性，只讲市场，而是两者需要兼顾。

在过去的三十年里，公立医院走向市场中，政府的补助一向较少，有的甚至不补。现在取消药品加成，也只是将退休人员的工资拿走，提高了服务费。

但对李成所在的医院来说，药品的收入一年就减少了2000万元，政府往年的补助才200万元，服务费提高了，也补不齐这个窟窿。

李成觉得，政府即使要出措施，也应该对药厂、医院的利益有所保证。

迷茫未来

但这是李成的想法，改革步伐还得跟上。

李成只好在院内推出了激励机制，即绩效考核，通过业务量和服务质量分设奖金。医院的床位数也增加到了1700张。

医院还通过住院天数的降低，多接待服务新患者，来实现收益的上升。但另一个问题是，医生们的工作时间再度延长。“眼下没有办法解决这个问题。”李成心疼医生们超负荷工作，但为了医院顺利运行下去，只能这么办。

医生的收入得到了一定上升，每月接近万元。

李成现在面临的另一个新问题是，大病不出县和医联体的政策，即将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。

在政策制定上，官方希望通过这两个方法来缓解大城市三级甲等医院人满为患的局面，实行分级诊疗机制。以及取消以药养医，体现公立医院的公益性。

李成认为，这或许起不了什么作用。现实情况是，县级以下的医疗机构能力还是远不如大医院。

新医改自2009年开始，三年多时间匆匆，完善了基层医疗保障。

今年，这个被业界称为后医改的时代，仍然继续深化之前的内容，依然面临利益格局分配的问题。虽然新医改已4年，医院感触最深的就是利益格局的调整带来的影响。至于医患双方存在的问题，仍然存在。

那么接下来，怎么面对改革，李成，以及很多院长们很茫然。“简单来说，就是医疗服务的供应方和需求方，供需之间的矛盾。老百姓的需求一直在增长，供方提供的服务不足以满足，这是一个基本矛盾。”李成认为，应该把这个矛盾定位清楚，而不是树立一个看病难看病贵的表象，不应把医院当成一个肿瘤，把怒火引向这里。“当所有的措施都没办法回答这个转移了的民怨时，就要重新思考了。”中国医院协会副秘书长庄一强认为，后医改时代，在推动医改时，应该以调试社会的矛盾点为着眼点。

在李成，以及多位院长心里，医改走到今天，简单的降药价、和分级诊疗等表象的方法，已经不适应今日之现状。“接下来怎么走，需要一个总体改革思路。”庄一强称，医改就像是马拉松运动员在体育场，100米赛跑知道起点和终点在哪里。但是马拉松赛跑，哨子一响，有的向东，有的向西，大家乱跑不知道终点。所以现在的院长们很迷茫。