创伤后应激障碍的心理治疗

黄秋思    1110115126

摘要

世界自然灾害频发，也引发了人们对一种心理疾病的强烈关注，那就是创伤后应激障碍。创伤后应激障碍（Post traumatic stressdisorder；PTSD）指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调之后遗症。心理治疗被认为是创伤后应激障碍的首选治疗方案。我要在这里谈一谈PTSD的心理治疗理论，心理治疗技术，并举一个实例，即对汶川地震后PTSD患者的研究。

关键词

创伤后应激障碍  心理治疗  汶川地震

正文

一、定义

创伤后应激障碍（Post traumatic stressdisorder；PTSD）指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调之后遗症。这些经验包括生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫。这类事件包括战争、地震、严重灾害、严重事故、被强暴、受酷刑、被抢劫等。PTSD发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。

二、PTSD心理治疗的理论

1.  学习理论：Mowrer认为恐惧是由条件交替学习得来。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后回避反应通过操作性学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是利用学习理论的原理进行PISD的治疗。

2.  认知理论：认知理论认为个体在头脑中存在一套关PTSD心理治疗的技术于整个世界和社会的模型及信念，但创伤经历产生了与这些模型和信念不一致的信息，个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进入已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功，则可导致PTSD。

3.  眼动脱敏和再加工治疗(eye movemem desensitization／mproeessing，EMDR)的理论：创伤事件破坏了大脑信息加工系统的生化平衡，干扰了信息加工系统原本具有的适应性处理功能，并把个体关于这一事件的感知“锁定”在神经系统中。而通过反复眼动，能活化大脑这一自动信息处理系统，解除“锁定”。另外，EMDR还通过再加工过程，产生认知重建，恢复大脑信息加工系统的平衡。

三、PTSD心理治疗的技术

1.  认知行为治疗

治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。对PISD有效的包括暴露治疗、焦虑管理训练和认知治疗。

（1）   暴露治疗：暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境，然后通过放松方法，使患者逐渐适应这种情境。情境可以是想象的，也可以是真实的。目前常用的暴露治疗方法是延时暴露。主要包括5个步骤：①资料收集；②呼吸训练；③心理教育；④视觉暴露(in vivo exposure)；⑤想象暴露。

（2）   焦虑管理训练：主要目标是管理应激性事件。通过为患者提供应付焦虑的技巧(如放松训练、积极的自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术和社会技能训练等方法)，来改善患者的应付能力，增加应付资源和提高患者自信心，使患者从被动无助的状态转换到积极的可负责任的姿态。

（3）   认知治疗：认知治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知，通过与不合理信念的辩论来重建认知系统，减少症状、恢复社会功能。Ellis的合理情绪疗法认为患者的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统，以改变症状。Beck的认知治疗法则通过矫正患者歪曲的思维模式来进行认知重建。

2.  EMDR治疗

在EMDR治疗中，患者想象一个创伤性记忆，或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪，然后要求患者大声清晰地说一个和他们以前的记忆相反的信念。在患者回忆创伤事件的同时，他们的眼睛被要求随着治疗师的手指快速移动。治疗时，患者要求评估创伤记忆和重新建立的积极信念的强度。

Van der KolkTM指出EMDR比暴露治疗有几个优势：①比暴露治疗容易实施；②患者不用描述他们的思维，只需报告情绪唤起和躯体感觉的变化，这对伴有罪恶和害羞感的创伤性记忆特别有帮助。许多遭受性侵犯的PISD患者常常伴有罪恶感或害羞感，在患者难以用言语描述所发生的事情时，EMDR可以使治疗继续进行。

四、举例说明——关于汶川地震后PTSD患者的研究

1. 汶川地震后PTSD患者的症状

（1）       儿童

灾害事件对儿童的认知、行为和情感等方面会造成不同程度的影响。对200名儿童幸存者的心理应激调查结果显示，有80％出现认知、行为、注意力等改变，66％出现不同程度的情绪障碍，47．5％出现不同程度的躯体症状。由于儿童对灾变事件(例如死亡)的想法与成人不同，因此表现出来的反应也异于成人。特别是年纪很小的儿童，心理反应相对较高。他们的特殊症状包括PTSD的核心症状即：闯入性症状、回避症状和激惹性增高症状。

（2）       中学生和大学生

中学生

1960例调查者中，PTSD症状筛查阳性者为1535例(78．3％)。B、C、D三组症状群中，B组阳性率最高，其次是D组，C组最低。高一学生PTSD阳性率最高，初一最低；女生阳性率高于男生；羌族学生最高，汉族最低；农村学生高于城镇学生；地震中受伤者高于未受伤者；房屋财产受损失者高于未受损失者。女生重度PTSD患病率高于男生，农村学生高于城镇学生。

大学生

对460例汶川地震灾区籍大学生进行筛查时发现，地震2年后灾区籍大学生仍有部分存在比较严重的心理卫生问题，有34名学生有重度的PTSD症状，占被调查学生的7．39％，其中女性(4．78％)比男性(2．61％)多。从表1可以发现灾区籍大学生PTSD症状阳性检出率情况：B组检出率(7．6l％)高于D组检出率(7．39％)高于C组检出率(6．10％)。

1. 治疗方法（针对大学生）

叙事疗法

20lO年3月20日～5月10日，由12名心理学专家进行(均有二级心理咨询资格证书，有5年以上心理咨询与治疗临床经验)。治疗前与有重度PTSD症状34名学生签署知情同意书。整个治疗为10次，每周1次，每次治疗时间大约40～60 min，整个治疗分五个阶段。第一阶段在1～2次完成。主要任务是搜集资料、了解病史、建立关系、初步评估、讲解治疗原理并鉴别当事人有无自杀倾向。第二阶段是故事重建阶段，为治疗的第3次和第4次。引导当事人充分地叙说地震发生以来自己的任何故事，如房屋倒塌的场景、面对亲人死亡的悲伤、山体崩塌时自己的恐惧，自己一直以来与命运的抗争等。要求当事人以第三人称叙说，如：地震(房屋倒塌、亲人离世、悲伤、内疚感)是⋯⋯影响我的。结束时请患者将治疗过程录音带回，作为家庭作业。第三阶段是制图阶段，为治疗的第5次和第6次。治疗师以倾听、访谈、观察等方法了解当事人的学习、家庭、社会关系等全部资料，以获得其现实生活世界的全貌。然后引导当事人“描绘”其学习、生活的积极图像。第四阶段是探险阶段，为治疗的第7次和第9次。治疗师要揭示当事人的信念系统，挑战其消极的、不合理的信念，重构生活意义世界，以合理信念替代消极信念，最终拥有对地震全新的心理状态。第五阶段是结案与追踪阶段，为治疗的第10次。主要内容为回顾和总结治疗的收获，讨论未来症状再次出现需采取的措施。5月15日使用3个量表后测。

1. 治疗效果（针对大学生）

经过10次叙事治疗后测试发现，全体34例学生PTSD症状改善明显。尤其是PTSD总分、D组症状达到差异极显著水平，B组、C组症状达到差异显著水平。提示叙事疗法对地震后灾区籍大学生PTSD治疗有明显疗效。原因在于治疗中当事人的故事叙说有极大的情绪宣泄作用；治疗师帮助揭示消极信念、当事人以积极信念替代消极信念、当事人改变消极认知，会进一步改变焦虑、抑郁等情绪。SAS测试总分前后差异显著，提示叙事治疗对当事人焦虑症状改变的有效性。SDS总分在测试前后差异不显著，说明叙事治疗对当事人的抑郁症状改善有限。

五、总结

创伤后应激障碍是相对多发的心理疾病。尤其常见于发生大的自然灾害的地区。希望人们能对在自然灾害中受灾的人的心理状况给予更多的关注，同时也希望有更多专业的治疗师为人们提供有真正意义的帮助。而不要再像当年汶川地震后，有人形容的那样“那些心理咨询师:来如蚊虫,蜂拥而至;去像鸟兽,一哄而散”。

在临床治疗PTSD的工作中，心理治疗师可以根据治疗原则科学地选用认知行为治疗方法、EMDR治疗、叙事疗法等方法，最大限度地帮助患者。

参考资料

陈树林；李凌江；创伤后应激障碍的心理治疗；J Clin Psychol Med, 2005, Vol 15, No.3

于冬青；灾后儿童的创伤后应激障碍研究；东北师大学报2010年第4期总第246期

向莹君；熊国玉；董毅强；马道；刘之月；刘潇霞；曾子倩；张驯；曹奕；袁萍；汶川地震灾区1960名中学生创伤后应激障碍症状调查；中国心理卫生杂志2010年第24卷第1期

王燮辞；34例汶川地震灾区籍大学生创伤后应激障碍症状叙事疗法的疗效研究；Journal of Neuroscience and Mental Heath, 2010, Vol 10, No.6