经济观察网 记者 姜鑫 50岁的王先生因意外导致髌骨骨折，手术后腿部缝针15处，出院后在家休养。由于王先生术后腿部不能伸直，行动十分不便，换药成为一大难题。家属申请金牌护士上门进行伤口换药服务，目前已经换药4次。

王先生正是“北京普惠健康保”的用户，他所享受到的换药服务是“北京普惠健康保”所涵盖的增值服务。

据了解，“北京普惠健康保”已于2021年9月30日关闭个人参保通道，随着参保期的结束，“北京普惠健康保”的承保和服务工作也在有序推进，11月2日上午，“北京普惠健康保”公布了理赔细则和增值服务报告。

据了解，为了和医保保障期间保持一致，“北京普惠健康保”的保障期为2022年1月1日至2022年12月31日，相关理赔工作将于两个月后的2022年1月1日正式开启。但其免费增值服务已于2021年10月1日正式生效。据项目方披露，截至10月31日已为参保人提供免费增值服务69次，涵盖外科伤口换药、陪诊、PICC护理、上门打针等。

这些理赔细则需注意

记者了解到，“北京普惠健康保”是今年7月26号落地，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司设计开发，产品由医渡云提供主运营平台，并由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。

“北京普惠健康保”作为北京市唯一的城市定制型商业医疗保险项目，可以实现医保内一站式理赔，相较于其他商业型补充医疗险需要到商业保险公司柜面申请理赔更为便捷。

具体来看，针对医保内理赔，“北京普惠健康保”医保内保障（自付一+自付二）与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据；针对医保外理赔，参保人在出院后可通过线上提交理赔材料，关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击公众号菜单，理赔专区＞我要理赔，或拨打客服电话4000761788咨询，也可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔；针对特药理赔，参保人持规定医院开具的处方，在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受药品垫付的特药服务。

值得注意的是，在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下，参保人均可正常申请理赔。但责任免除所列明的范围是不赔付的，比如投保人对被保险人的故意伤害、被保险人酒后驾驶、美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的赔付范围。

 免费增值服务已生效  伤口换药最受欢迎

“北京普惠健康保”在提供充足的医疗保障的同时，还为参保人提供出院后的5次复查陪诊或上门护理增值服务。截至2021年10月31日，“北京普惠健康保”已为参保人提供免费增值服务69次，其中，使用率最高的是外科伤口换药。

业内人士表示，相比在线咨询、健康管理等增值服务，“北京普惠健康保”以复查陪诊及上门护理为主的增值服务实用性更强，更能满足患者在上门护理方面实实在在的需求，解决院后的居家护理难题。

截至2021年9月30日，“北京普惠健康保”参保人数达301.51万人。统计数据显示，在“北京普惠健康保”参保群体中，80后参保人数最多，占比超22%；在参保形式上，家庭投保成为“北京普惠健康保”的主流形式，超56%用户为家人投保，其中近四成是80后。

在参保人群上，健康人群占比84.14%，既往症人群占比15.86%。与其他商业类医疗保险相比，“北京普惠健康保”既往症可保可赔，与健康人群形成差异化赔付，除合同约定的特定既往症，其他疾病可按健康人群比例赔付，惠及更多患病群体。

记者从项目组了解到，有不少预约成功的企业团单将在2021年12月31日前完成投保手续。为满足企业团单投保需求，有意向的企业可通过中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司的线下渠道集体投保。